# 新しく免許を取得した看護師が、入院中の患者のケアを記録している。正しい看護記録の方法はどれか。当てはまるものをすべて選べ。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369521&lang=ja > language: ja > subject: Assignment/Delegation/Supervision > category: MOC ## 問題 新しく免許を取得した看護師が、入院中の患者のケアを記録している。正しい看護記録の方法はどれか。当てはまるものをすべて選べ。 1 アセスメントと介入を時系列順に迅速に記録し、各記録に方針で定められた日付、時刻、および識別情報を記載して認証する 2 勤務開始時に、後で予定されているルーチンケアを記録し、ケアの提供後に緊急事態が発生して記録できなくなった場合でも、記録が完全な状態を保つようにする 3 組織の方針で許可された略語のみを使用し、禁止されている、またはエラーを招きやすい略語、記号、および用量表示を避ける 4 誤った紙の記録を不透明な修正液やテープで覆い、近くに意図した情報を書き直し、ページが読みやすい状態を保つように修正にイニシャルを記す 5 看護師自身のアカウントの動作が遅い場合、同僚が近くにいて勤務終了前に記録を確認するという条件で、同僚の電子カルテアカウントを使用する 6 患者が特定の行動をとる理由について個人的な結論を記録する。なぜなら、解釈的なラベルは、直接的な観察よりも次のケアチームに有用な文脈を与えるからである ## 解説 看護記録は法的な記録である。記入は時系列順に行い、ケア提供後直ちに、氏名、資格、日付、時刻を署名して責任の所在を明確にしなければならない（選択肢1は正しい）。医療安全対策研究所（ISMP）と合同委員会（TJC）の「使用禁止略語リスト」で承認された略語のみ使用が許可され、承認されていない略語は投薬過誤の主な原因となる（選択肢3は正しい）。紙カルテの誤りは、該当箇所に一本線を引き、「誤り」と記載し、イニシャル、日付、時刻を記入して訂正する。修正液の使用は改ざんとみなされるため不可（選択肢4は誤り）。記録はケア実施後に行い、事前に行ってはならない（選択肢2は誤り）。電子カルテのパスワード共有は、システムの速度に関わらずHIPAAおよび看護実践法に違反する（選択肢5は誤り）。記録は客観的でなければならず、観察事項、測定可能なデータ、患者からの直接の引用を記録し、解釈や個人的意見を記録してはならない（選択肢6は誤り）。 ## 詳細解説 臨床判断 カルテは法的文書である。各項目の前に2つのフィルターを適用する: 実際に起きたか、客観的か? 該当しなければ記録しない。 記憶のコツ F-A-C-Tチャーティング: Factual(事実) + Accurate(正確) + Complete(完全) + Timely(適時)。5番目 — 全項目に氏名・資格で署名。 韓国 vs 米国 米国認証(TJC)は未承認略語とパスワード共有を患者安全の重大違反として監査する。韓国では病院独自略語が一部許容されるが、NCLEX-RNはISMP/TJCのDo Not Useリスト厳守と個人EHRログインを要求する。 ## 臨床シナリオ 臨床ガイド ANA看護記録原則およびTJCのRecord of Care基準は、事実・正確・完全・適時な記録を要求し、空欄禁止・事前記録禁止が核心である。承認形式はSOAP、SOAPIE、DAR/FOCUS、PIE。ISMP Do Not Useリスト(例: U for units、QD、MS、末尾0)は10倍用量エラーを予防する。 試験の落とし穴 NCLEX定番の罠: 修正液使用・事前記録・ログイン共有・意見記載。カルテは法廷へ — 記録されていないものは行われていない、誤った記録は看護師に不利に使われ得る。 ## 重要概念 - **ISMP Do Not Useリスト** — 臨床記録で絶対に使用してはならないエラー誘発略語・記号・用量表記の一覧。例: U(代わりに"units")、QD/QOD(代わりに"daily"、"every other day")、末尾0(1.0 mg → 1 mg)、先頭0欠落(.5 mg → 0.5 mg)。NCLEX試験ヒント: ISMP/TJCのDo Not Useリストの略語が含まれる選択肢は他が合っていても不正解。 - **Late Entry (後追い記録)** — 出来事の発生後に漏れに気づいた時点で追加する記録。"Late entry for [日付・時刻]"と明記し、実際の内容を記した後、追加記録自体の日付・時刻・署名を記入する。バックデート(過去時刻偽装)は禁止。NCLEX試験ヒント: 前の項目に挿入せず、必ず新しいLate entryを別途作成する。 - **FACTチャーティング** — 看護記録の4原則略語 — Factual(事実)・Accurate(正確)・Complete(完全)・Timely(適時)。Factual = 観察・引用、解釈ではない。Accurate = 測定値・承認略語。Complete = 欠落なし。Timely = ケア直後、事前記録禁止。NCLEX試験ヒント: 記録問題の各選択肢をFACTで照合。 ## 同じテーマの問題 - [A 67-year-old client with chronic obstructive pulmonary disease attends a routine primary …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360522&lang=ja) - [A registered nurse on a medical-surgical unit is delegating tasks at the start of shift. W…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360523&lang=ja) - [A 78-year-old male client with end-stage pancreatic cancer is enrolled in inpatient hospic…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362322&lang=ja) - [A nurse on a medical-surgical unit is starting a 0700 round and reviews these four assigne…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362403&lang=ja) - [An RN is assigning care on a medical-surgical unit to an LPN/VN and a trained unlicensed a…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362464&lang=ja) - [A registered nurse on a medical-surgical unit is assigning tasks to a licensed practical n…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363932&lang=ja) - [A charge nurse on a medical-surgical unit is making assignments for the day shift. The tea…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363953&lang=ja) - [A nurse manager is reviewing situations from the past week to identify potential HIPAA Pri…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364050&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369521&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369521&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369521&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369521&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369521&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_