# レビー小体型認知症に特徴的な症状はどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368941  
> language: ja  
> subject: 高齢者に特有な症候・疾患・障害と看護

## 問題

レビー小体型認知症に特徴的な症状はどれか。

## 選択肢

1. 日内変動のある認知機能障害 **✔ 正解**
2. 高度な失語
3. 早期からの人格変化
4. 記銘力障害の急速な進行
5. 一側性の運動麻痺

**正解: 1**

## 解説

レビー小体型認知症では、認知機能の日内変動（良い時と悪い時の差が大きい）が特徴的である。また、幻視（特に具体的な人物や動物の幻視）やパーキンソニズムも高頻度にみられる。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、レビー小体型認知症 (Dementia with Lewy Bodies, DLB) の特徴的な症状を問うています。認知症の種類によって症状の現れ方や進行パターンが大きく異なるため、それぞれの鑑別ポイントを正確に押さえることが看護師国家試験で頻出です。最重要！ レビー小体型認知症の三大核心症状は、「認知機能の日内変動（Fluctuating Cognition）」、「具体的で詳細な幻視（Recurrent Visual Hallucinations）」、「パーキンソニズム（Parkinsonism）」です。中でも「日内変動」は、他の認知症と鑑別する上で最も重要な特徴の一つです。
1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: この問題の核心は、認知症 (Dementia) の種類別の症候を鑑別する知識です。特にレビー小体型認知症の認知機能変動を理解することが鍵となります。患者さんは「今日はしっかりしている」「昨日は全く会話が成り立たなかった」というように、数時間から数日の単位で、注意力や覚醒レベル、認知機能が大きく変動するのが特徴です。
2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 選択肢①「日内変動のある認知機能障害」が正解です。最重要！ レビー小体型認知症では、注意力や思考力が時間帯によって顕著に変動します。これは大脳皮質や脳幹の神経伝達物質（特にアセチルコリン）の障害によるもので、変動する意識レベルが認知機能に影響を与えると考えられています。この変動は、せん妄 (Delirium) と誤診される原因にもなります。
3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
②番「高度な失語」：混同注意！ 高度な失語は、主にアルツハイマー型認知症 (Alzheimer's Disease) の進行期に目立つ症状です。レビー小体型認知症では、失語よりも、構成障害（物をうまく描けないなど）や視空間認知障害が初期から見られます。
③番「早期からの人格変化」：混同注意！ 早期からの人格変化（脱抑制、無関心、反社会的行動など）は、前頭側頭葉変性症 (Frontotemporal Lobar Degeneration) に特徴的です。レビー小体型認知症では人格は比較的保たれやすいとされています。
④番「記銘力障害の急速な進行」：記銘力（新しいことを覚える力）の障害は認知症全般に見られますが、急速な進行は混同注意！ クロイツフェルト・ヤコブ病 (Creutzfeldt-Jakob Disease) や、何らかの器質性疾患による認知症を疑うべき所見です。レビー小体型認知症の進行は、アルツハイマー型認知症と比べてやや速い程度で、数週〜数ヶ月単位で急速に悪化することは稀です。
⑤番「一側性の運動麻痺」：一側性の運動麻痺（片麻痺）は、脳血管障害 (Cerebrovascular Disease) に典型的な症状です。レビー小体型認知症に見られるパーキンソニズムは、両側性の筋固縮、動作緩慢、前傾姿勢など、パーキンソン病 (Parkinson's Disease) と類似した症状が両側対称性に現れます。
4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: レビー小体型認知症の診断基準では、中核的特徴として上記3つに加え、REM睡眠行動異常症 (RBD) も重要です。また、抗精神病薬に対する過敏性が非常に高いため、幻視に対して漫然と定型抗精神病薬を投与すると、重度のパーキンソニズムや悪性症候群を引き起こす危険性があるため、看護師は注意深く観察する必要があります。

概念整理: この問題の核心は、レビー小体型認知症 (DLB) の病態と特徴的症状の理解。特に、認知機能の日内変動は鑑別診断における最重要項目。

一目で比較！:

| 認知症の種類 | 特徴的な初期症状・経過 | 記憶障害 |
| --- | --- | --- |
| アルツハイマー型認知症 | 物忘れ（記銘力低下）から始まり緩徐進行 | 早期から顕著 |
| レビー小体型認知症 | 認知機能の日内変動 幻視 パーキンソニズム | 変動あり |
| 前頭側頭型認知症 | 人格変化 脱抑制 行動異常 | 比較的後期まで保たれる |

看護過程ポイント:
- **アセスメント (Assessment)**: 患者・家族から「時間帯や日によって調子が良かったり悪かったりする」という訴えを聴取する。日内変動のパターン、誘因（疲労、感染、環境変化）を評価する。幻視の内容（人物、動物など）とそれに対する患者の反応（恐怖、無関心）を確認する。
- **看護診断 (Nursing Diagnosis)**: 「思考過程の変調（Altered Thought Processes）」または「知覚・感覚の変調（Disturbed Sensory Perception）」関連づけ：「レビー小体型認知症に伴う認知機能変動と幻視」。
- **計画・介入 (Planning & Intervention)**: 環境調整（静かでなじみのある環境）、安全確保（転倒予防）、パーキンソニズムに対するケア（動作補助、転倒予防）、薬物療法の副作用観察（特に抗精神病薬投与時の過敏症状）。

暗記のコツ: レビー小体型認知症は「**3つのL**」で覚えよう！「**L**uctuation（変動）」「**L**ewy小体」「**L**illiputian hallucination（小人物幻視）」→幻視の内容が具体的で詳細（小人や動物が多い）という特徴も併せて記憶する。

国試頻出ポイント: レビー小体型認知症は、他の認知症と比較して「変動」「幻視」「パーキンソニズム」のどれが出題されるかがポイント。特に「せん妄との鑑別」や「抗精神病薬への過敏性」は、臨床でも重要なため、国試でも状況設定問題として出題されやすいテーマ。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 認知症専門外来を受診した80歳男性。家族から「数ヶ月前から『家に見知らぬ人がいる』と言うようになった。昨日は朝からぼんやりして言葉も出なかったが、夕方には普段通りに会話できた。物忘れもあるが、特に日によって調子が違うのが気になる」と訴えあり。また、夜間に寝言が多かったり、寝ている間に大声を出したり暴れたりする（REM睡眠行動異常症の疑い）。診察では、動作が緩慢で筋固縮も認められた。
- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1.  **観察**: バイタルサインの変動、日内の認知機能レベルの変化を具体的に記録する（「朝10時：呼びかけに応答するが注意力散漫。15時：会話が成立し表情も穏やか」など）。幻視の有無とその内容、患者の感情（恐怖、不安など）を確認。
2.  **アセスメント**: 最重要！ 認知機能の変動パターンと幻視の存在から、レビー小体型認知症を強く疑う。せん妄の可能性も考慮し、急性の身体疾患（感染症、電解質異常など）の有無を評価する。
3.  **報告（SBAR）**: 「医師へ。80歳男性、認知機能と幻視の精査中です。家族によると日によって認知機能にムラがあり、具体的な幻視を訴えています。夜間の異常行動もあり、診察ではパーキンソニズムも認めます。レビー小体型認知症の可能性が考えられますが、せん妄の除外も必要です。」
4.  **介入**: 転倒リスクを考慮し、環境整備（手すりの設置、床の段差解消）。幻視に対しては否定せず、気をそらす工夫や安心できる環境調整（夜間の照明など）。薬剤（アセチルコリンエステラーゼ阻害薬：ドネペジルなど）の内服状況と副作用の観察。
5.  **評価**: 認知機能変動のパターンに変化はあるか、幻視に対する不安が軽減したか、転倒や夜間のトラブルは発生していないか、を評価する。
- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 抗精神病薬への過敏性 (Neuroleptic Sensitivity): レビー小体型認知症の患者は、定型・非定型を問わず抗精神病薬に非常に過敏であり、投与により重度のパーキンソニズム、悪性症候群、死亡リスクが高まることが知られている。幻視に対する薬物療法は、非薬物療法（環境調整、心理的サポート）を優先し、どうしても必要な場合はごく少量から開始する。また、パーキンソニズムによる転倒・嚥下障害にも注意が必要。

看護プロトコル: 観察項目は、日内の認知機能レベル（GCSやMMSEの簡易版でも良い）、幻視の有無と内容、転倒リスクアセスメント、パーキンソニズムの程度（UPDRSの一部など）、薬剤の副作用（特に抗精神病薬投与時の筋固縮、発熱、CK上昇）。記録は、時間帯を明確にし、具体的なエピソードを記載する（例：「14:00、『猫がベッドの上にいる』と言う。恐怖の表情なし。気をそらすとその後は訴えず」）。家族への説明は、「この病気の特徴であり、患者さんを責めないこと」「環境を整えることで症状が和らぐこと」「急に症状が悪化したら、体の病気（感染症など）の可能性もあるので受診すること」を伝える。

先輩看護師の一言: 「レビー小体型認知症の患者さんは、『変わる』ということが最大の特徴です。朝と夜で、あるいは昨日と今日で、別人のようにしっかりしたりぼんやりしたりします。この『変動』に惑わされず、『患者さんは今どの状態なのか』を常にアセスメントし、その時に最適なケアを提供することが大切です。そして何より、幻視を『嘘』と決めつけず、患者さんの体験を尊重する姿勢が信頼関係を築きます！」

## 重要概念

- **日内変動 (Fluctuating Cognition)** — レビー小体型認知症の核心症状。注意力や覚醒度、思考力が時間帯や日によって大きく変動する。せん妄との鑑別が重要。
- **幻視 (Visual Hallucination)** — 特に具体的で詳細な人物や動物の幻視が特徴的。患者は恐怖を感じることもあれば、無関心なこともある。
- **パーキンソニズム** — 筋固縮、動作緩慢、前傾姿勢、小刻み歩行などのパーキンソン病様症状。両側対称性に現れることが多い。
- **REM睡眠行動異常症 (REM Sleep Behavior Disorder)** — レム睡眠中に夢内容に一致した異常行動（大声を出す、暴れるなど）を呈する。レビー小体型認知症に高頻度で先行して出現する。
- **抗精神病薬過敏性 (Neuroleptic Sensitivity)** — レビー小体型認知症患者は抗精神病薬に非常に過敏で、投与により重度のパーキンソニズムや悪性症候群を発症するリスクが高い。

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