# せん妄の予防的介入として最も効果が期待できるのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368934  
> language: ja  
> subject: 高齢者に特有な症候・疾患・障害と看護

## 問題

せん妄の予防的介入として最も効果が期待できるのはどれか。

## 選択肢

1. テレビの長時間視聴
2. 定時での鎮静薬投与
3. 早期離床と歩行訓練 **✔ 正解**
4. 個室での安静維持
5. 経管栄養の開始

**正解: 3**

## 解説

せん妄の予防には、早期離床や歩行訓練、見当識の維持（時計やカレンダーの設置）、睡眠環境の整備、脱水や栄養状態の改善など、多角的な非薬物的介入が有効である。特に早期離床は不動によるせん妄リスクを低減する。鎮静薬はむしろせん妄を誘発する可能性がある。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、せん妄 (Delirium)の予防的介入に関する理解を問うています。せん妄は、急性かつ変動性の意識障害と認知機能障害を特徴とし、特に高齢の入院患者に高頻度で発生します。予防の基本原則は、リスク因子（不動・感覚遮断・脱水・睡眠障害・多剤投与など）を同定し、非薬物的・多角的に介入することです。最重要！早期離床と歩行訓練は、不動による廃用症候群や感覚遮断を防ぎ、見当識を維持するため、最もエビデンスレベルの高い予防的介入の一つです。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**
選択肢③：早期離床と歩行訓練 (Early Mobilization and Ambulation)は、不動化を防ぎ、感覚入力・見当識を促進します。これにより、せん妄の主要リスク因子である不動・感覚遮断・睡眠覚醒リズムの乱れを是正し、せん妄発症率を有意に低下させることが多くの研究で示されています。多職種連携による早期リハビリテーションは、せん妄予防パッケージの中心的要素です。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**
① 混同注意！テレビの長時間視聴は、受動的な刺激であり、かえって感覚遮断状態を作り出し、見当識障害を助長する可能性があります。予防的には、患者自身が能動的に参加できる活動や、時計・カレンダーによる時間・場所の見当識刺激が有効です。
② 混同注意！鎮静薬の定時投与（特にベンゾジアゼピン系）は、せん妄を誘発・増悪させる可能性があります。せん妄予防・治療では、非薬物的介入が最優先であり、薬物は不眠や興奮が強い場合の最終手段です。
④ 混同注意！個室での安静維持は、感覚遮断と社会的孤立を促進し、せん妄リスクを高めます。予防的には、病室の明るさ調整、馴染みのある物品の配置、家族の面会促進など、適度な感覚刺激と環境調整が重要です。
⑤ 経管栄養の開始は、せん妄の直接的な予防策ではなく、低栄養や脱水がリスク因子である場合に間接的に寄与する可能性はありますが、最も効果的な介入とは言えません。また、経管栄養自体が身体的・精神的ストレスとなりうるため、優先順位は低いです。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**
せん妄予防の多角的介入パッケージ（HELP: Hospital Elder Life Program）が国際的に推奨されています。主な要素：見当識刺激 (Orientation)・早期離床・歩行 (Early Mobilization)・睡眠促進 (Sleep Promotion)・水分・栄養補給 (Hydration & Nutrition)・感覚補助（眼鏡・補聴器）・薬剤レビュー（特に抗コリン薬・ベンゾジアゼピンの削減）。これらの組み合わせにより、せん妄発症率が約30-50%低下すると報告されています。

概念整理: せん妄予防の核心は「リスク因子の除去」と「生理的・認知的予備能の維持」。特に早期離床は不動・感覚遮断・睡眠障害の3大リスクを同時に改善するため、最も効果的かつ優先度の高い介入である。

一目で比較！:

| 介入 | せん妄予防効果 | リスク/注意点 |
| --- | --- | --- |
| 早期離床・歩行 | 高い (推奨度A) | 転倒リスク評価・補助必要 |
| 見当識刺激（時計/カレンダー） | 中程度 (推奨度B) | 認知症患者には効果限定的 |
| 鎮静薬定時投与 | 有害 (推奨度D) | せん妄誘発・遷延化リスク |
| 個室安静 | 有害 | 感覚遮断・社会的孤立促進 |

看護過程ポイント: アセスメントでは、せん妄リスク因子（高齢・認知症・視覚聴覚障害・脱水・多剤投与・手術後・ICU入室など）を系統的に評価。看護診断は「急性混乱リスク (Risk for Acute Confusion)」。計画では「非薬物的介入の優先実施」を明記。評価にはCAM (Confusion Assessment Method)を用いて客観的に評価する。

暗記のコツ: 「せん妄予防の3本柱」＝ 「動く（早期離床）」「見る（見当識刺激）」「寝る（睡眠環境整備）」。「動く」が最優先。「薬で寝かせる」は逆効果。

国試頻出ポイント: せん妄の予防と治療の区別を問う問題が頻出。予防＝非薬物的介入（早期離床、環境調整、家族面会）、治療＝原因検索と是正＋非薬物＋必要時薬物（ハロペリドールなどの抗精神病薬を最小限）の順序を正しく理解しているかが問われる。

出題パターン注意！: 事例問題で「術後3日の高齢患者が夜間に突然興奮し、幻視を訴えた。看護師の優先的な対応は？」→ まず非薬物的介入（見当識刺激・環境調整）を選択肢から選ばせる問題に発展。鎮静薬投与は最後の選択肢であることを覚えておく。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**
80歳男性、大腿骨頸部骨折術後2日目。夜間帯に看護師が訪室すると、患者は「ここはどこだ！泥棒がいる！」と大声をあげ、ベッド柵を越えようとしている。バイタルサインは安定しているが、酸素吸入は2L/分でSpO2 96%。術前から軽度の認知症がある。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**
1. 最重要！ まず患者の安全を確保：転倒予防のためベッド柵を上げ、低い声で穏やかに話しかける（「〇〇さん、ここは病院ですよ。看護師の△△です。一緒に落ち着きましょうね」）。急に身体を抑えつけない。
2. 見当識刺激：時計やカレンダーを指し示し、「今は夜の9時です。手術が終わったところですよ」と現実検討を促す。
3. 環境調整：部屋を明るくし、家族の写真を置く。テレビやラジオをつけすぎない。
4. 医学的原因の探索：痛み・尿閉・便秘・低酸素血症・感染の有無をアセスメント。膀胱用エコーで尿閉を確認したら、導尿を検討。
5. 報告と記録：医師へSBARで報告（S: 夜間せん妄様状態、B: 術後2日目、A: バイタル安定・低酸素なし・尿閉の可能性、R: 鎮静薬投与の指示を仰ぐ前に、まず原因検索と非薬物介入を継続したい）。介入と患者の反応を詳細に記録。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**
禁忌！ せん妄の興奮時でも、ベンゾジアゼピン系薬剤（ジアゼパムなど）は逆にせん妄を悪化させるため、投与は避ける。やむを得ない場合も、非定型抗精神病薬（クエチアピンなど）を最小限使用する。また、身体拘束はせん妄を増悪させるため、最終手段とし、定期的な解除と観察が必須。

看護プロトコル: 観察項目: せん妄の有無（CAM使用）、バイタルサイン、SpO2、痛み(NRS)、排泄状態、薬剤リスト（特に新規追加薬）。報告基準(SBAR): せん妄の急激な発症・増悪、バイタル異常、転倒・ルート抜去などのインシデント発生時は直ちに報告。記録: 介入前後のせん妄スコア（CAM）、実施した非薬物介入、患者の反応、医師への報告内容と指示。

先輩看護師の一言: 「せん妄の患者さんを見たら、まず『何が原因で起きているのかな？』と原因探しを始めてください。『薬で抑えよう』は最後の手段。環境調整と優しい声かけで、びっくりするほど落ち着く方が多いんです。国試でも『せん妄＝早期離床と環境調整』を絶対に忘れないで！」

## 重要概念

- **せん妄** — 急性発症・変動性の意識・認知機能障害。感覚遮断・不動・脱水・薬剤など多因子で誘発される。予防・治療の基本は非薬物的介入。
- **早期離床 (Early Mobilization)** — 不動化を防ぎ、感覚入力・見当識・睡眠リズムを促進することで、せん妄予防に最も効果的な介入の一つ。
- **見当識刺激** — 時計・カレンダー・家族写真・声かけなどを用いて、時間・場所・人物の認識を促す看護介入。せん妄予防の基本要素。
- **HELP (Hospital Elder Life Program)** — 高齢者せん妄予防のための多職種介入プログラム。早期離床・見当識刺激・睡眠促進・栄養水分補給などをパッケージ化。
- **CAM (Confusion Assessment Method)** — せん妄の客観的評価ツール。急性発症・変動性・注意障害・思考障害の4項目で評価。看護師がベッドサイドで使用可能。

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More free questions: [過去問](https://mymerci.kr/pages/exam_bank.php?exam=jp_nurse)

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