# 85歳の女性が自宅のトイレで転倒し、左大腿骨頸部内側骨折の診断で緊急入院した。既往歴に骨粗鬆症、認知症（HDS-R 18点）がある。手術は全身麻酔下で人工骨頭置換術が予定されている。術後の転倒予防策として最も適切なのはどれか。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368916  
> language: ja  
> subject: 高齢者に特有な症候・疾患・障害と看護

## 問題

85歳の女性が自宅のトイレで転倒し、左大腿骨頸部内側骨折の診断で緊急入院した。既往歴に骨粗鬆症、認知症（HDS-R 18点）がある。手術は全身麻酔下で人工骨頭置換術が予定されている。術後の転倒予防策として最も適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 離床時は必ず介助者が付き添う **✔ 正解**
2. 手術翌日から歩行器を使用した歩行訓練を開始する
3. 認知症の進行を防ぐため鎮静薬を積極的に使用する
4. ベッド柵を常に上げ、患者が自分でベッドを離れられないようにする
5. ナースコールの使用方法を繰り返し説明する

**正解: 1**

## 解説

認知症を有する高齢者の術後は、見当識障害やせん妄により転倒リスクが非常に高い。最も安全な対策は、離床時（トイレ歩行など）に必ず看護師や介助者が付き添うことである。ベッド柵のみでは柵を越えて転倒するリスクがある。鎮静薬は転倒リスクを増加させる可能性があるため、むしろ避けるべきである。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、高齢者の大腿骨頸部骨折 (Femoral Neck Fracture) 術後における 転倒予防 (Fall Prevention) の看護介入を問うています。特に、最重要！ 認知症 (Dementia) を併存する高齢者は、術後の環境変化や麻酔の影響で せん妄 (Delirium) を併発しやすく、転倒リスクが著しく高まります。この患者の安全を最優先に考えた介入が求められます。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: 大腿骨頸部骨折は高齢者の代表的な骨折で、特に骨粗鬆症 (Osteoporosis) が基盤にある場合に生じやすい。内側骨折は血行が乏しく、人工骨頭置換術が選択されることが多い。術後の安静と疼痛管理に加え、転倒・転落防止策 は最優先課題です。認知症があると、指示理解や危険認識が困難なため、環境調整や人的支援が不可欠です。
2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 最重要！ 認知症高齢者の術後転倒予防は、「離床時は必ず介助者が付き添う」 が最も確実で安全な方法です。患者が自分で立ち上がろうとする衝動（易転倒性）を、人の目と手で制御することで、転倒事故を未然に防ぎます。
3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
- ②番: 混同注意！ 歩行器を使用した歩行訓練は リハビリテーション (Rehabilitation) の重要な要素ですが、術後翌日から開始するかどうかは術式や患者の全身状態、疼痛、医師の指示に依存します。転倒予防の「最も適切な対策」として、訓練開始のタイミングそのものよりも、安全な離床介助の体制 が優先されます。
- ③番: 禁忌に近い誤り！ 鎮静薬の積極的使用 は、せん妄や認知症の症状を増悪させ、筋力低下やふらつきを引き起こすため、むしろ転倒リスクを高めます。非薬物療法（見当識ケア、環境調整など）が優先されます。
- ④番: ベッド柵（サイドレール）のみに頼った対策は危険です。柵を越えて転落する、あるいは柵とマットレスの隙間に挟まる事故 が報告されています。身体拘束に準じた対応となり、倫理的・法的にも問題があります。
- ⑤番: ナースコールの使用説明は重要ですが、認知症が中等度（HDS-R 18点）の患者が、緊急時に確実に使用できるとは限りません。補助的な対策であり、人的な見守り・介助 には代わりません。
4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: 高齢者の転倒予防は、環境整備（床の段差解消、手すりの設置）、薬剤管理（睡眠薬・降圧薬の見直し）、排泄ケア（頻回なトイレ誘導） の3つの柱で構成されます。この問題では「最も適切な対策」として、認知機能低下を考慮した直接的な安全策が求められています。

概念整理:

| カテゴリ | 介入内容 | 高齢者・認知症患者への適応 |
| --- | --- | --- |
| 人的支援 | 離床時付き添い、トイレ誘導、見守り | 最も安全で優先度が高い |
| 環境調整 | ベッド高調整、手すり設置、明るい照明 | 有効だが、人的支援と併用が必須 |
| 身体的拘束 | ベッド柵、ミトン、抑制帯 | 最終手段。倫理的・法的課題が多い |
| 薬物療法 | 鎮静薬、抗精神病薬 | 転倒リスクを増大させるため、基本は回避 |

一目で比較！:
混同注意！ 「ベッド柵（サイドレール）」は、一見「安全対策」に見えますが、転落や身体拘束の観点から、高齢者ケアでは積極的に使用しない方向へとガイドラインが変更されています。「人の目と手」による安全確保が基本です。

看護過程ポイント:
- **アセスメント**: 術前からの認知機能、術後のせん妄リスク、疼痛、排泄パターン、使用薬剤（特に睡眠薬・鎮痛薬）。
- **看護診断**: 転倒リスク状態 (Risk for Falls)、術後疼痛 (Acute Pain)、せん妄リスク状態 (Risk for Acute Confusion)。
- **計画・実施**: 離床時は必ず介助者を配置する。トイレ誘導は2時間ごとに行う。ベッド周辺の整理整頓、ナースコールの設置。
- **評価**: 転倒・転落事故の発生有無、せん妄症状の出現、患者の安全な行動の確認。

暗記のコツ:
「認知症高齢者の術後転倒予防」は「3つのS」で覚えましょう！
1. **Staff（スタッフ）**: 人の付き添い・見守り
2. **Surroundings（環境）**: 整理整頓・明るさ・手すり
3. **Sedatives（鎮静薬）**: 避ける！（むしろリスク増大）

国試頻出ポイント:
- 「転倒予防」は毎年のように出題される High Yield テーマ。
- 特に「高齢者」「認知症」「術後」「せん妄」のキーワードが重なった事例問題で、最優先の介入を問われる。
- 選択肢に「ベッド柵」「鎮静薬」「身体拘束」が含まれていたら、まずそれらが 誤りである可能性が高い ことを覚えておきましょう。

出題パターン注意！:
単純な知識問題（例：転倒予防の基本対策は？）から、この問題のように「認知症あり・術後・高齢者」という複合的な状況設定問題へと発展します。この問題では「最も適切な」対策を選ぶ判断力が求められています。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
実際の整形外科病棟で、あなたが担当になったケースを考えてみましょう。

- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 「85歳、女性。大腿骨頸部骨折で人工骨頭置換術後2日目。夜間、ナースコールを押さずに自力でトイレに行こうとして、ベッドサイドで転倒しそうになりました。担当の看護師として、どのように対応しますか？」
- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. **即時対応**: 患者の安全を確認し、バイタルサインと骨折部・創部の状態をチェック。頭部打撲の有無も確認。
2. **アセスメント**: 「なぜ自力で動いたのか？」を評価。夜間せん妄の可能性、膀胱充満による不快感、疼痛による不穏状態などを考慮。
3. **報告と連携**: SBARを用いて医師に報告（S:転倒しそうになった、B:認知症あり・術後2日目、A:せん妄の可能性、R:離床時は必ず介助者付き添いの徹底をチームで共有）。
4. **介入の改善**: トイレ誘導の頻度を増やす（1時間ごと）。夜間の見守り強化（ナースステーションに近い部屋へ移動）。見当識ケア（時計・カレンダーの設置、声かけ）。
- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**:
- 絶対にやってはいけないこと: ベッド柵を上げたまま患者を放置し、離床を完全に制限すること（身体的拘束に該当し、転落リスクが増大）。
- せん妄のリスクを高める要因（睡眠不足、脱水、感染症、多剤併用）にも注意する。
- 家族にも協力を依頼し、面会時間を調整して患者の不安を軽減する。

看護プロトコル:
- **観察項目**: バイタルサイン、せん妄の有無（ICUせん妄チェックリストCAM-ICU）、疼痛スケール、排泄状況、睡眠状態。
- **報告基準（SBAR）**:
- S (Situation): 「◯◯さんが、離床時に転倒しそうになりました。」
- B (Background): 「認知症があり、術後2日目の夜間です。」
- A (Assessment): 「せん妄による易転倒状態と考えます。」
- R (Recommendation): 「離床時は必ず介助者を付け、トイレ誘導を強化したいです。医師の指示はいかがでしょうか？」
- **記録のポイント**: 転倒イベントの経過、実施した介入、患者の反応、医師への報告内容と指示。

先輩看護師の一言:
「認知症の高齢者にとって、術後は混乱しやすい時期です。『なぜ動いてしまうのか』を怒るのではなく、『何を求めているのか』をアセスメントすることが看護のプロです！国試でも、単に『転倒予防＝ベッド柵』と覚えるのではなく、『患者さんを安全に動かすには、人の手と目が必要』という原理原則を理解しておきましょう。患者さんを守るのは、あなたの観察眼と行動力です！」

## 重要概念

- **せん妄** — 急性かつ変動性の意識障害・認知障害。高齢者の術後や感染症で頻発し、転倒リスクを著しく高める。
- **大腿骨頸部骨折 (Femoral Neck Fracture)** — 高齢者の骨粗鬆症に起因する代表的な骨折。内側骨折は血行不良のため人工骨頭置換術が選択されることが多い。
- **転倒予防 (Fall Prevention)** — 環境調整、人的支援、薬剤管理を組み合わせた多面的な安全対策。高齢者ケアの最優先課題。
- **身体拘束 (Physical Restraint)** — 患者の行動を制限する行為。倫理的・法的に慎重な判断が必要で、代替手段を優先することが看護の基本。
- **見当識ケア (Orientation Care)** — 時計・カレンダーの設置、定期的な声かけなどで、患者の時間・場所・人物の認識を支援し、せん妄予防に貢献する。

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More free questions: [過去問](https://mymerci.kr/pages/exam_bank.php?exam=jp_nurse)

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