# 75歳の男性が庭で転倒し、右大腿骨頸部骨折の診断で入院した。術前に心不全の既往があり、手術は全身麻酔で予定されている。術前の看護で最も重要なのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368912  
> language: ja  
> subject: 高齢者に特有な症候・疾患・障害と看護

## 問題

75歳の男性が庭で転倒し、右大腿骨頸部骨折の診断で入院した。術前に心不全の既往があり、手術は全身麻酔で予定されている。術前の看護で最も重要なのはどれか。

## 選択肢

1. 手術部位の皮膚消毒
2. 術前の絶飲食の徹底
3. 骨折部の安静保持の指導
4. 退院後の生活指導
5. 心機能評価と呼吸状態の観察 **✔ 正解**

**正解: 5**

## 解説

心不全の既往がある高齢者が全身麻酔下で手術を受ける場合、麻酔や手術侵襲による循環動態の変動リスクが高い。術前に心機能（心エコー、BNP、NYHA分類）と呼吸状態（SpO2、呼吸音）を評価し、麻酔科や循環器科と連携することが最も重要である。絶飲食の徹底も必要だが、生命の安全に直結する循環・呼吸の評価が優先される。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、高齢者の大腿骨頸部骨折 (Femoral Neck Fracture)術前看護において、特に心不全 (Heart Failure)の既往がある患者の全身麻酔 (General Anesthesia)時のリスク管理を問うています。最重要！全身麻酔は心筋抑制作用と血管拡張作用を有し、心不全患者では循環動態の変動 (Hemodynamic Instability)を招きやすく、術中・術後の心停止や急性心不全のリスクが高まります。また、高齢者は予備能が低下しており、術前の呼吸状態の評価も必須です。したがって、術前の最も重要な看護は、患者の全身状態、特に心機能と呼吸状態をアセスメントし、安全な麻酔導入と手術実施につなげることです。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: 問題の核心は「高齢者の心不全合併骨折患者の術前リスク管理」です。高齢者は心・肺・腎の予備能が低下しており、手術侵襲（麻酔・出血・疼痛）に対する代償能力が低いです。特に心不全 (Heart Failure)がある場合、NYHA心機能分類 (NYHA Classification)の評価や、術前の心エコー、BNP (B-type Natriuretic Peptide)値の確認が必要です。
2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: ⑤の「心機能評価と呼吸状態の観察」が最も重要です。術前に心機能（心雑音の有無、頸静脈怒張、下腿浮腫、肺ラ音の有無など）と呼吸状態（SpO2、呼吸数、呼吸音、咳嗽の可否）を綿密に観察し、異常があれば速やかに医師（麻酔科・循環器科）へ報告し、麻酔計画の調整や治療介入（例：利尿薬の調整、強心薬の準備）を依頼します。これにより、術中の循環虚脱や呼吸不全を予防できます。
3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**: 混同注意！
- ①「手術部位の皮膚消毒」は術直前の処置であり、術前の包括的アセスメントより優先度は低い。
- ②「術前の絶飲食の徹底」は誤嚥性肺炎予防のために重要だが、それは全身管理の一部であり、循環・呼吸の評価ほどの緊急性・優先度はない。絶飲食は全身麻酔の前提であり、この患者では心不全のコントロールが絶飲食より優先される。
- ③「骨折部の安静保持の指導」は術前の疼痛管理と二次損傷予防として重要だが、生命の安全を脅かす循環動態の評価には劣る。
- ④「退院後の生活指導」は術後回復期に重要だが、術前の急性期には優先度が低い。
4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: 大腿骨頸部骨折は高齢者に多く、臥床安静 (Bed Rest)による廃用症候群 (Disuse Syndrome)、深部静脈血栓症 (DVT)、誤嚥性肺炎 (Aspiration Pneumonia)、せん妄 (Delirium)などの合併症リスクがあります。心不全患者の術前管理では、体液量の評価 (Fluid Status Assessment)（体重、尿量、バランスチャート）と術前の内服薬管理（特に抗凝固薬・抗血小板薬の休薬調整）も重要です。

概念整理: 高齢者・心不全合併の大腿骨頸部骨折患者の術前看護では、循環動態 (Hemodynamics)、呼吸状態 (Respiratory Status)、全身状態 (General Condition)のアセスメントが最優先。特に全身麻酔に伴うリスク（心筋抑制、血圧低下、不整脈）を予測し、多職種連携（麻酔科・循環器科・整形外科・看護師）で安全を確保する。

一目で比較！: 術前看護の優先順位

| 優先度 | 看護介入 | 根拠 |
| --- | --- | --- |
| 最優先 | 心機能・呼吸状態の評価 | 全身麻酔リスク管理のため生命維持に直結 |
| 高優先 | 絶飲食の徹底 | 誤嚥性肺炎予防（麻酔の必須条件） |
| 中優先 | 疼痛管理・安静保持 | 二次損傷予防と術後ADL維持 |
| 低優先 | 退院後指導 | 急性期後の回復期に実施 |

看護過程ポイント:
- **アセスメント**: バイタルサイン（特に血圧、脈拍、呼吸数、SpO2）、呼吸音（ラ音の有無）、心音（III音、IV音、雑音）、頸静脈怒張、下腿浮腫、体重変化、尿量、NYHA分類、内服状況（特に利尿薬・ACE阻害薬・β遮断薬・抗凝固薬）。
- **看護診断**: 「術前の循環動態不安定に関連した心拍出量減少リスク状態」「麻酔に関連したガス交換障害リスク状態」
- **計画・実施**: 術前評価結果を麻酔科・循環器科に共有。術前の心不全治療（例：利尿薬の調整）の指示を確認。術前の安静度と体位変換の指示を確認。患者と家族への術前説明（リスクと看護計画）の実施。
- **評価**: 術前のバイタルサイン安定、心不全徴候（浮腫・呼吸困難）の改善または悪化なし、麻酔導入が安全に実施された。

暗記のコツ: 「**心**不全の高齢者が**骨**折で**全**身麻酔なら、まずは**心**と**肺**（呼吸）をチェック！」と覚えましょう。「心」は循環動態、「肺」は呼吸状態。絶飲食や安静は「確かに大事だけど、命には直結しない」という優先順位を意識してください。

国試頻出ポイント: 術前看護の優先順位問題は頻出です。特に「高齢者」「心不全」「全身麻酔」のキーワードが揃った場合、必ず「循環・呼吸の評価」が正解になります。また、大腿骨頸部骨折術後は深部静脈血栓症 (DVT)予防も頻出です。

出題パターン注意！: 単純な知識問題（「術前の絶飲食は何時間前か」など）から、この問題のような「複数のリスク因子を持つ患者の優先順位を判断する」応用問題へ発展します。事例問題では「患者のバイタルサインが低下した場合、最初に何をするか」など、状況判断が求められることも多いです。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: あなたは整形外科病棟の看護師です。75歳男性、右大腿骨頸部骨折で入院。既往歴に心不全（NYHA II、LVEF 45%、内服はエナラプリル 5mg/日、フロセミド 20mg/日）あり。明日、全身麻酔下で人工骨頭置換術が予定されています。術前回診でバイタルサインを測定すると、血圧 90/58 mmHg、脈拍 98回/分、SpO2 95%（室内気）、呼吸数 22回/分。患者は「少し息苦しい」と訴えています。あなたはどのようにアセスメントし、行動しますか？
- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. **観察**: バイタルサインの再確認（特に血圧低下・頻脈・呼吸数増加）。呼吸音の聴取（両肺底部にfine cracklesか？）、下腿浮腫の有無、頸静脈怒張の有無を評価。SpO2の低下がないか確認。
2. **アセスメント**: 血圧低下と頻脈は、心不全の代償不全（前負荷低下または心収縮力低下）を示唆。呼吸困難と呼吸数増加は、肺うっ血の兆候。術前の心不全コントロール不良が疑われます。
3. **報告（SBAR）**: 医師（整形外科主治医または麻酔科医）へ「S: 術前回診で、Sさんが息苦しいと訴え、血圧90/58、脈拍98、SpO2 95%です。B: 背景として心不全の既往があります。A: 肺うっ血と心不全増悪の可能性を考え、術前の心機能評価と治療調整が必要と思います。R: 緊急の心エコーと麻酔科コンサルトを依頼します。」と報告。
4. **介入**: 医師の指示に従い、酸素投与（2L/分 鼻カニューラ）の準備、安静保持（ベッドアップ30度）、フロセミドの追加投与の指示を確認。バイタルサインを15分おきにモニタリング。
5. **評価**: 介入後、血圧が上昇し（100/60 mmHg以上）、呼吸困難が改善。心エコーで心機能は保たれていることを確認。麻酔科医と相談し、手術は予定通り実施可能と判断。術後のICU管理が計画される。
- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 禁忌・注意 心不全患者への急速輸液は肺水腫を誘発するため、輸液速度の厳格な管理が必要。高齢者では転倒・転落リスクが高いため、ベッド柵の使用とナースコールの位置確認を徹底。術前の抗凝固薬（もし内服していれば）の休薬期間を確認し、血栓塞栓症予防とのバランスを考慮。

看護プロトコル: **観察項目**: バイタルサイン（血圧・脈拍・呼吸数・SpO2）、呼吸音（ラ音）、心音（III音）、頸静脈怒張、下腿浮腫、体重、尿量、意識レベル。 **報告基準（SBAR）**: 血圧低下（収縮期血圧

## 重要概念

- **大腿骨頸部骨折 (Femoral Neck Fracture)** — 大腿骨頸部は骨頭と転子部の間の脆弱な部位で、高齢者の転倒により発生しやすい骨折。骨頭への血流が障害されやすく、大腿骨頭壊死のリスクが高い。手術療法（人工骨頭置換術または骨接合術）が標準的治療。
- **全身麻酔 (General Anesthesia)** — 吸入麻酔薬や静脈麻酔薬を用いて、意識消失、鎮痛、筋弛緩、反射消失を同時に達成する麻酔法。心筋抑制作用と血管拡張作用があり、心不全患者では循環動態の変動リスクが高い。
- **NYHA心機能分類 (NYHA Classification)** — ニューヨーク心臓協会による心不全の重症度分類。I度: 心疾患があるが身体活動に制限なし。II度: 軽度の身体活動で症状出現。III度: 安静時には症状なし、ごく軽い活動で症状出現。IV度: 安静時にも症状あり。
- **BNP (B-type Natriuretic Peptide)** — 心室から分泌される心不全のバイオマーカー。心不全が増悪すると血中濃度が上昇する。心不全の診断、重症度評価、治療効果判定に用いられる。
- **SBAR (Situation-Background-Assessment-Recommendation)** — 医療従事者間の情報伝達を標準化するためのフレームワーク。Situation（状況）: 何が起きているか。Background（背景）: 患者の背景情報。Assessment（アセスメント）: 何が問題か。Recommendation（推奨）: どうしてほしいか。安全な情報共有に必須。

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