# 88歳の女性が自宅で転倒し、右大腿骨頸部内側骨折と診断された。既往歴に骨粗鬆症と高血圧がある。この患者の看護計画で最も優先度が高いのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368911  
> language: ja  
> subject: 高齢者に特有な症候・疾患・障害と看護

## 問題

88歳の女性が自宅で転倒し、右大腿骨頸部内側骨折と診断された。既往歴に骨粗鬆症と高血圧がある。この患者の看護計画で最も優先度が高いのはどれか。

## 選択肢

1. 骨粗鬆症治療薬の内服指導
2. 骨折部の安静保持と疼痛管理
3. 術後の深部静脈血栓症予防 **✔ 正解**
4. 退院後の転倒予防指導
5. 栄養状態の改善と体重管理

**正解: 3**

## 解説

高齢者の大腿骨頸部骨折術後は、長期臥床と手術侵襲により深部静脈血栓症 (DVT) のリスクが非常に高い。DVTは肺血栓塞栓症の原因となり致死的であるため、術後早期からの予防（弾性ストッキング、間欠的空気圧迫法、早期離床、抗凝固療法）が最優先となる。疼痛管理や転倒予防も重要だが、生命の危険に直結するDVT予防が優先される。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、高齢者の 大腿骨頸部骨折 (Femoral Neck Fracture) 術後における看護の優先順位を問うています。特に 最重要！ 高齢者では長期臥床と手術侵襲により、致死的合併症である 深部静脈血栓症 (Deep Vein Thrombosis, DVT) と、それに続く 肺血栓塞栓症 (Pulmonary Thromboembolism, PTE) のリスクが非常に高いことを理解する必要があります。看護計画では、生命の危険に直結する可能性のある合併症予防が最優先されます。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**

選択肢③が正解です。高齢者の大腿骨頸部骨折は手術療法が原則であり、術後は下肢の不動、手術侵襲、高齢による血液凝固能の亢進などが重なり、DVTのリスクが極めて高くなります。DVTが遊離し肺動脈を閉塞すると致死的な肺血栓塞栓症を引き起こすため、最重要！ 術後早期からの予防策（弾性ストッキング、間欠的空気圧迫法 (IPC)、早期離床、抗凝固療法）が看護計画において最も優先されます。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**

混同注意！ ①骨粗鬆症治療薬の内服指導、④退院後の転倒予防指導、⑤栄養状態の改善は、いずれも長期的な健康管理や再発予防において重要ですが、急性期・周術期において生命を脅かすリスクへの対応が優先されます。②骨折部の安静保持と疼痛管理も重要ですが、DVT予防はこれと並行して、あるいはそれ以上に優先して計画に組み込む必要があります。特に、安静による不動がDVTリスクを高めるため、痛みのコントロールと早期離床は連動して計画されます。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**

大腿骨頸部骨折は、高齢者の寝たきり原因となる代表的な骨折です。特に 内側骨折 (Intracapsular Fracture) は血流が悪く 大腿骨頭壊死 (Avascular Necrosis of Femoral Head) のリスクが高いため、人工骨頭置換術（Bipolar Hip Arthroplasty）が行われることが多いです。一方、転子部骨折などの外側骨折は骨癒合を期待して髄内釘固定などが行われます。術式の違いも理解しておきましょう。

概念整理
- **大腿骨頸部骨折術後合併症のリスク階層**: DVT/PTE（致死的） > 感染症（肺炎・尿路感染） > せん妄 > 褥瘡 > 廃用症候群
- **DVT予防の三原則**: ①物理的予防（弾性ストッキング・IPC） ②薬物的予防（抗凝固薬） ③早期離床・運動

一目で比較！

| 項目 | 大腿骨頸部内側骨折 | 大腿骨転子部骨折 |
| --- | --- | --- |
| 好発部位 | 関節包内（内側） | 関節包外（転子部） |
| 血行 | 不良（骨頭壊死リスク高い） | 比較的良好 |
| 主な術式 | 人工骨頭置換術 | 髄内釘固定・ sliding hip screw |
| 術後荷重開始 | 早期荷重可能なことが多い | 骨癒合を待ってから |

看護過程ポイント
- **アセスメント**: 術後下肢の腫脹・疼痛・発赤・Homan徴候（足関節背屈時の下腿痛）の有無を確認。ただし、Homan徴候は感度・特異度ともに低いため、D-ダイマー検査やエコー所見を確認する。
- **看護診断**: 「周術期損傷リスク (Risk for Perioperative Injury)」または「肺塞栓症リスク状態 (Risk for Pulmonary Embolism)」
- **計画・実施**: 弾性ストッキング装着、IPCの適用、医師の指示に基づく抗凝固薬（エノキサパリンなど）の投与、早期離床の促進（術後翌日からの端坐位・立位訓練）、十分な水分補給による血液濃縮予防。
- **評価**: DVTの兆候（下腿径の左右差、圧痛）がないこと、SpO2の低下や突然の呼吸困難がないこと。

暗記のコツ
「大腿骨頸部骨折＝高齢者＋寝たきり＋手術」で思い浮かべるのは「DVT予防」と「せん妄予防」の2大看護！「血栓（DVT）」と「転倒（再発予防）」を混同しないで。「血栓は命に関わるから最優先！」と覚えましょう。

国試頻出ポイント
高齢者の骨折、特に大腿骨頸部骨折の術後看護は頻出テーマです。DVT予防の具体的な方法（弾性ストッキング、IPC、早期離床、抗凝固薬）と、PTEの症状（突然の呼吸困難・胸痛・チアノーゼ・血圧低下）のセットで問われることが多いです。事例問題では、「術後3日目、離床を促すために訪室したところ…」という展開で急変対応を問う問題も出題されます。

出題パターン注意！
単純知識問題：「大腿骨頸部骨折術後で最も注意すべき合併症はどれか」→ DVT/PTE
状況設定問題（事例）：「術後2日目、患者が突然『胸が苦しい』と訴えた。看護師の最初の対応は？」→ 酸素投与、医師への報告、バイタルサイン・SpO2の確認

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**

あなたは整形外科病棟で勤務する看護師です。88歳女性、右大腿骨頸部骨折（内側）に対し、人工骨頭置換術（Bipolar Hip Arthroplasty）を施行しました。術後1日目、患者はベッド上で安静にしており、疼痛はコントロールされています。しかし、下肢を全く動かさず、水分摂取も少ない状態です。今日から早期離床を開始する予定です。あなたはどのような看護介入を優先しますか？

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**

1. **観察**: まずバイタルサイン（特にSpO2と呼吸状態）と両下肢の観察（腫脹・発赤・疼痛・Homan徴候）を行います。次に、患者の離床への意欲や痛みの程度を確認します。
2. **アセスメント**: DVTのリスクが極めて高い状態であることを認識。水分不足による脱水も血液凝固を促進するため、リスクを高めています。
3. **報告（SBAR）**: 「S（状況）：88歳女性、大腿骨頸部骨折術後1日目、離床開始予定です。B（背景）：術後経過は良好ですが、水分摂取が少なく、下肢を動かしていません。A（アセスメント）：DVT予防が最優先と判断し、弾性ストッキング装着とIPC開始、離床介助を計画しています。R（推奨）：離床開始の指示と、抗凝固薬の処方を確認したいです。」
4. **介入**: 弾性ストッキングを装着し、IPCを開始。医師の指示に基づき抗凝固薬（エノキサパリン）を皮下注射。端坐位から開始し、ベッド上で足関節のポンプ運動（足首の曲げ伸ばし）を指導。飲水を促し、経口摂取が難しい場合は点滴の増量を医師に相談。
5. **評価**: DVT兆候の有無、SpO2の安定、患者がポンプ運動を実施できているか、離床に伴う疼痛の程度を評価。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**

- 危険所見！ 突然の呼吸困難・胸痛・血圧低下・SpO2低下 → PTEの疑いで緊急対応（酸素投与・医師報告・体位管理）。
- 禁忌！ 抗凝固薬投与中は、硬膜外麻酔のカテーテル抜去や腰椎穿刺のタイミングに注意（出血リスク）。
- 標準ケア: 術側下肢の肢位（外転位保持、枕での固定）と脱臼予防のための動作制限（90度以上の屈曲・内転・内旋禁止）も同時に指導する。
- 転倒・転落予防：離床開始時は必ず介助し、歩行器の使用を指導。

看護プロトコル
- **観察項目**: DVT兆候（下腿径・圧痛・発赤・Homan徴候）、SpO2、呼吸状態、創部の状態（出血・腫脹）、疼痛、離床状況。
- **報告基準（SBAR）**: 上記シナリオ参照。
- **記録のポイント**: DVT予防策の実施状況（弾性ストッキング・IPCの装着時間、抗凝固薬投与時刻と部位、離床時間と歩行距離）、患者の反応、観察所見。
- **家族への説明の留意点**: 「術後は血栓ができやすい状態です。足を動かしたり、水分をしっかりとることが予防になります。もし急に息苦しくなったりしたらすぐにナースコールを押してくださいね。」

先輩看護師の一言
「高齢者の大腿骨頸部骨折は、骨折そのものより合併症で命を落とすリスクが高いことを忘れないで！『手術が成功したから安心』ではなく、術後24〜72時間のDVT予防が本当の勝負です。患者さんが『痛いから動きたくない』と言っても、優しく励まして足首の運動を促したり、『少しだけ座ってみようね』と離床を促すのが看護師の腕の見せどころ。国試でも現場でも、生命を脅かす合併症予防が最優先 という原則をしっかり覚えておきましょう！」

## 重要概念

- **深部静脈血栓症 (Deep Vein Thrombosis, DVT)** — 下肢などの深部静脈に血栓が形成される病態。術後や長期臥床でリスクが高まり、血栓が遊離すると肺血栓塞栓症を引き起こす。
- **肺血栓塞栓症 (Pulmonary Thromboembolism, PTE)** — DVT由来の血栓が肺動脈を閉塞する致死的疾患。突然の呼吸困難、胸痛、血圧低下、SpO2低下を特徴とする。
- **大腿骨頸部骨折 (Femoral Neck Fracture)** — 大腿骨の頸部に生じる骨折。高齢者の骨粗鬆症に伴う転倒で好発。内側骨折と外側骨折に分類され、治療法や合併症リスクが異なる。
- **弾性ストッキング (Elastic Stockings)** — 下肢に段階的な圧迫を加えることで静脈還流を促進し、DVTを予防する医療用ストッキング。
- **間欠的空気圧迫法 (Intermittent Pneumatic Compression, IPC)** — 下肢に装着したカフに定期的に空気を送り込み、間欠的に圧迫することで静脈還流を促しDVTを予防する装置。

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