# 88歳の女性。アルツハイマー型認知症で要介護3。訪問看護師が訪問すると、家族から「最近、夜になると体をかきむしって眠れないようだ」と相談を受けた。皮膚を観察すると、背部と下肢に乾燥と掻爬痕が認められた。訪問看護師の対応として最も適切なのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368846  
> language: ja  
> subject: 高齢者に特有な症候・疾患・障害と看護

## 問題

88歳の女性。アルツハイマー型認知症で要介護3。訪問看護師が訪問すると、家族から「最近、夜になると体をかきむしって眠れないようだ」と相談を受けた。皮膚を観察すると、背部と下肢に乾燥と掻爬痕が認められた。訪問看護師の対応として最も適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 保湿剤の塗布と爪切りを指導する。 **✔ 正解**
2. かきむしりを防ぐため、ミトン型手袋を常時装着する。
3. すぐに皮膚科受診を勧める。
4. 掻痒の原因として、シーツの素材を確認する。
5. 入浴を中止し、清拭のみとする。

**正解: 1**

## 解説

高齢者の乾燥による掻痒症では、まず保湿ケアと爪切りが基本である。訪問看護師は家族に対して、入浴後の保湿剤塗布と爪を短く切るケアを具体的に指導することが適切である。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、アルツハイマー型認知症 (Alzheimer’s Disease) の高齢者に見られる皮膚乾燥と掻痒（Pruritus）に対する訪問看護師の対応を問うています。高齢者の皮膚は皮脂腺の萎縮により水分保持能が低下し、乾燥肌（乾皮症、Xerosis）を生じやすいことが病態生理の基盤です。特に認知症により適切な掻痒コントロールが困難なため、最重要！ 非薬物的介入として保湿剤塗布（Moisturizing）と爪切り（Nail Care）による二次的皮膚障害（掻爬痕、二次感染）の予防が最優先となります。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**

① 保湿剤の塗布と爪切りを指導する。

最重要！ 高齢者の乾燥性皮膚掻痒症では、まず保湿ケア（尿素含有クリーム、ヘパリン類似物質など）により角質層の水分を保持し、バリア機能を回復させることが基本です。同時に爪を短く切ることで、掻破による皮膚損傷（二次感染、潰瘍）を予防します。訪問看護師として、家族への具体的なケア指導（入浴後の保湿タイミング、爪切りの頻度と方法）を提供することが適切です。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**

② かきむしりを防ぐため、ミトン型手袋を常時装着する。

混同注意！ ミトン型手袋は身体的拘束に該当する可能性が高く、認知症高齢者のQOL低下や行動心理症状（BPSD）の悪化を招く恐れがあります。常時装着は患者の尊厳を損ない、転倒リスクも高まるため禁忌に近い対応です。夜間のみ一時的に使用する場合も、まずは保湿や環境調整を優先すべきです。

③ すぐに皮膚科受診を勧める。

乾燥肌による掻痒は高齢者に極めて一般的であり、皮膚科受診の前に看護師が実施可能な保湿ケアや生活指導が優先されます。皮疹や感染徴候（発赤、滲出液、膿疱）がない限り、まずは非薬物的介入を試みるべきです。

④ 掻痒の原因として、シーツの素材を確認する。

シーツの素材（ウールなど刺激性のもの）が原因となる可能性は否定できませんが、高齢者で最も頻度の高い原因は皮脂減少による乾燥であり、対応の優先順位としては保湿ケアが先です。

⑤ 入浴を中止し、清拭のみとする。

混同注意！ 入浴は皮膚の清潔を保ち、血行促進やリラックス効果もあるため、むしろ推奨されます。ただし、湯温はぬるめ（38～40℃）、石鹸は中性または弱酸性の低刺激製品を使用し、入浴後すぐに保湿剤を塗布するのが標準ケアです。入浴中止はかえって乾燥を悪化させることがあります。

概念整理

| 項目 | 高齢者乾皮症（Xerosis） | アトピー性皮膚炎（参考） |
| --- | --- | --- |
| 原因 | 皮脂腺萎縮、加齢による皮膚バリア機能低下 | アレルギー炎症、フィラグリン遺伝子異常 |
| 好発部位 | 下腿、背部、前腕伸側 | 肘窩、膝窩、頸部 |
| 一次対応 | 保湿剤塗布、低刺激性石鹸、爪切り | ステロイド外用薬、保湿、抗原除去 |

看護過程ポイント

- **アセスメント**: 皮膚の乾燥程度、掻爬痕の有無と範囲、感染徴候（発赤、熱感、膿性分泌物）、睡眠状態、認知症の重症度とBPSDの有無。
- **看護診断**: 「皮膚統合性の障害 (Impaired Skin Integrity)」関連因子：乾燥、掻破行動 / 「睡眠パターン混乱 (Disturbed Sleep Pattern)」関連因子：掻痒による中途覚醒。
- **計画・実施**: 家族への保湿剤塗布指導（入浴後5分以内に塗布）、爪切り指導（週1回程度）、環境調整（部屋の湿度50～60%に加湿）。
- **評価**: 掻爬痕の減少、患者の睡眠時間延長、家族のケア実施状況の確認。

暗記のコツ

「高齢者の痒みは『乾燥』が9割！まずは『保湿』と『爪切り』で攻めろ！」

認知症＋痒みのケアは、「薬より先にケア（Non-pharmacological Intervention）」が基本線。

国試頻出ポイント

- 高齢者の皮膚トラブルは「乾燥」が最大リスク因子であること。
- 掻痒時はまず保湿ケア、次に爪切り、その後に環境調整・薬物療法（抗ヒスタミン薬など）の順で考える。
- 身体的拘束に当たるケア（ミトン手袋常時装着など）は「尊厳の保持」の観点から不適切と判断できる。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**

88歳女性、アルツハイマー型認知症（要介護3）、在宅生活。訪問看護師が週2回訪問中。家族から「最近、夜になると背中や足をかきむしって、布団に血の跡がつくことがある。本人も眠れずにイライラしている」と相談。皮膚観察では背部と下腿前面に乾燥と線状の掻爬痕を認めるが、明らかな発赤や膿疱はなし。バイタルサインは安定。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**

1. **観察**: 皮膚の乾燥度（乾皮症スコア）、掻爬痕の深さ・範囲、二次感染徴候（発赤、腫脹、熱感、滲出液）、認知症のBPSD（夜間せん妄の有無）。
2. **アセスメント**: 加齢性乾皮症による掻痒が最も疑われる。感染徴候なし。夜間の掻痒により睡眠障害が生じ、BPSDを悪化させるリスクがある。
3. **報告・相談**: 主治医・ケアマネジャーへ保湿ケアの開始と経過観察を報告。必要に応じて皮膚科受診の判断を仰ぐが、まずは看護介入を先行。
4. **介入**: ①家族に保湿剤（尿素クリーム10%）の塗布方法を指導（入浴後、就寝前に背部・下肢に塗布）。②爪切り（やすりで角を丸める）を週1回実施するよう指導。③部屋の加湿（加湿器使用、洗濯物を室内干し）。④夜間の掻痒が強い場合は、綿100%のパジャマを着用し、刺激を軽減。
5. **評価**: 1週間後、掻爬痕の新規出現減少、家族から「よく眠れるようになった」と報告あり。

先輩看護師の一言

「認知症高齢者の掻痒は、『かゆいから掻く』という単純な行動じゃありません。『不快をうまく言葉にできない』からこそ、私たち看護師が皮膚をしっかり観察し、環境を整え、家族に具体的なケアを伝えることが大事です！『とりあえず保湿、とりあえず爪切り』を習慣にしましょう！」

## 重要概念

- **乾皮症** — 加齢に伴い皮脂腺の萎縮と角質層の水分保持能低下により生じる皮膚の乾燥状態。高齢者の掻痒の最大原因。
- **保湿剤** — 角質層に水分を補給・保持する外用薬。尿素クリーム、ヘパリン類似物質など。高齢者乾皮症の第一選択ケア。
- **掻爬痕** — 掻痒により爪で皮膚を引っかいた結果生じる線状の表皮欠損。二次感染や瘢痕化のリスクがある。
- **BPSD (Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia)** — 認知症に伴う行動・心理症状（興奮、徘徊、介護抵抗、幻覚など）。掻痒による不快感がBPSDを誘発・悪化させる。
- **身体的拘束 (Physical Restraint)** — 患者の行動を制限する目的で行うミトン手袋や身体抑制。高齢者の尊厳を損ない、筋力低下や転倒リスクを高めるため、最終手段としてのみ検討すべき。

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