# 85歳の女性。要介護3で、経口摂取が困難なため経鼻胃管による経腸栄養を実施している。下痢が頻回にみられるようになった。栄養士と連携して最初に検討すべきなのはどれか。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368834  
> language: ja  
> subject: 高齢者に特有な症候・疾患・障害と看護

## 問題

85歳の女性。要介護3で、経口摂取が困難なため経鼻胃管による経腸栄養を実施している。下痢が頻回にみられるようになった。栄養士と連携して最初に検討すべきなのはどれか。

## 選択肢

1. 経腸栄養剤の種類を変更する
2. 半固形化栄養剤に変更する
3. 投与温度を室温に調整する
4. 投与速度を低下させる **✔ 正解**
5. 投与量を減量する

**正解: 4**

## 解説

経腸栄養中の下痢の原因として最も頻度が高いのは投与速度が速すぎることによる浸透圧性下痢である。そのため、最初に投与速度を低下させることを検討する。他の対応も有効な場合があるが、速度調整が最も基本的な介入である。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、経腸栄養 (Enteral Nutrition) 中の高齢者に頻発する 下痢 (Diarrhea) に対する看護介入の優先順位を問うています。経腸栄養時の下痢の原因として最も頻度が高いのは、投与速度が速すぎることによる浸透圧性下痢 (Osmotic Diarrhea) です。高齢者では消化管の適応能力が低下しているため、速度の調整が最も基本的かつ効果的な介入となります。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: 経腸栄養中の下痢は多因子性ですが、最重要！ 最も多い原因は投与速度の過剰による急激な腸管内圧上昇と浸透圧負荷です。この問題では、「栄養士と連携して最初に検討すべき」とあるため、侵襲性が低く、すぐに調整可能で、かつ効果的な介入が優先されます。
2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 投与速度を低下させることで、腸管が栄養剤に適応する時間を確保し、浸透圧性下痢 を予防・改善します。一般的な開始速度は 20～40 mL/hr から始め、患者の状態に応じて 10～20 mL/hr ずつ増量します。下痢が出現したら、まず速度を減速または中止前の速度に戻すことが基本です。
3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
混同注意！ ①経腸栄養剤の種類変更は、速度調整や温度調整で改善しない場合の次の選択肢です。半消化態栄養剤から成分栄養剤への変更などは、より侵襲的な対応です。
混同注意！ ②半固形化栄養剤への変更は、下痢や逆流予防に有効ですが、最初の対応としては速度調整が優先されます。半固形化は粘度が高いため、投与速度自体も遅くなる傾向があります。
混同注意！ ③投与温度の室温調整（約20～25℃）は、冷えすぎによる腸蠕動亢進を防ぐために有効ですが、速度調整に次いで検討すべき項目です。
混同注意！ ⑤投与量の減量は、栄養状態の維持・改善という経腸栄養の目的を損なう可能性があるため、速度調整で対応できない場合の最終手段に近い選択肢です。
4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: 経腸栄養の合併症として、下痢の他に 便秘 (Constipation)、誤嚥 (Aspiration)、チューブ閉塞 (Tube Occlusion)、電解質異常 (Electrolyte Imbalance) があります。下痢時には 脱水 (Dehydration) と 電解質喪失 にも注意が必要です。

概念整理:
- **経腸栄養下痢の主な原因**: 投与速度過剰 > 投与温度（冷え） > 栄養剤の浸透圧・組成 > 患者の消化管機能低下 > 薬剤（抗生物質など）の影響
- **看護介入の優先順位**: 速度調整 → 温度調整 → 濃度/組成調整 → 剤型変更（半固形化など） → 投与量調整
- **下痢のアセスメントポイント**: 排便回数・性状（ブリストルスケール）、バイタルサイン（特に脱水徴候）、腹部所見（腸蠕動音、膨満）、皮膚状態（スキンケアの必要性）

一目で比較！:

| 原因 | メカニズム | 優先介入 |
| --- | --- | --- |
| 投与速度過剰 | 急激な浸透圧負荷 → 腸管内への水分貯留 | 速度低下（最も優先） |
| 栄養剤が冷たい | 腸蠕動亢進 → 通過時間短縮 | 室温に戻す（湯煎など） |
| 栄養剤の浸透圧が高い | 高浸透圧による腸管刺激 | 等張性の栄養剤への変更を検討 |
| 患者の消化管機能低下 | 加齢・疾患による吸収不良 | 半固形化栄養剤、消化態栄養剤への変更 |

看護過程ポイント:
- **アセスメント**: 下痢出現前後の投与速度、投与量、栄養剤の種類・温度、患者の全身状態（発熱の有無、電解質値）を確認。
- **看護診断**: 「下痢 (Diarrhea)」または「栄養状態の変化：必要量以下の摂取リスク状態 (Risk for Imbalanced Nutrition: Less Than Body Requirements)」
- **計画**: 医師・栄養士と連携し、速度を20～40 mL/hrに減速する指示を確認。下痢の改善を評価。
- **実施**: 速度調整後も下痢が続く場合は、温度調整、栄養剤変更を段階的に検討。肛門周囲のスキンケアを徹底。
- **評価**: 排便性状の改善、体重維持、脱水徴候の有無を観察。

暗記のコツ:
「下痢が来たらまずは**スピード**（速度）を疑え！」と覚えましょう。経腸栄養のトラブルシューティングでは、Speed → Temperature → Formula → Amount の順（S.T.F.A.）で介入を考えるのが基本です。

国試頻出ポイント:
経腸栄養の合併症とその対応は、老年看護学・成人看護学・在宅看護論の全領域で頻出です。特に「混同注意！ 下痢の原因で最も多いのは投与速度が速すぎること」という知識は、看護師国家試験で繰り返し問われる必須知識です。また、栄養士との連携（多職種連携）という文脈も重要です。

出題パターン注意！:
単純な知識問題（「経腸栄養中の下痢で最初に検討すべきは？」）に加えて、事例問題で「80歳女性、経鼻胃管栄養中。夜間に下痢が頻回になった。看護師の対応で適切なのはどれか。」のように発展します。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 85歳女性、脳梗塞後遺症で要介護3。経鼻胃管から半消化態栄養剤を 100 mL/hr で投与中。夜間帯に水様便が5回あり、腹部はグル音亢進状態。看護師は下痢に気づきました。
- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**: 最重要！ 1) 直ちに投与を一時中断し、医師・栄養士へ報告。2) 指示に基づき投与速度を 40 mL/hr に減速。3) 栄養剤の温度が冷たすぎないか確認（冷蔵庫から出したてではないか）。4) 下痢による脱水・電解質異常を防ぐため、バイタルサインと皮膚ツルゴールを確認。5) 肛門周囲のスキンケア（酸化亜鉛軟膏の塗布など）を実施。6) 下痢が続く場合は、栄養剤の種類変更や半固形化への変更を検討。
- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 高齢者は脱水状態に陥りやすく、腎機能低下も伴うため、下痢の程度が軽度でも早期対応が必要です。 また、頻回の下痢によるスキントラブル（失禁関連皮膚炎）を予防するため、こまめなオムツ交換と保湿ケアが不可欠です。

看護プロトコル:
- **観察項目**: 排便回数・性状・量、腹部膨満の有無、腸蠕動音、バイタルサイン（血圧低下・脈拍増加は脱水サイン）、皮膚・粘膜の乾燥、体重変化
- **報告基準（SBAR）**: **Situation**: 「A病室のBさん、経腸栄養中に下痢が頻回です」 **Background**: 「現在100mL/hrで投与中。夜間帯に水様便5回」 **Assessment**: 「投与速度が速すぎる可能性が高いです。脱水のリスクがあります」 **Recommendation**: 「投与速度を40mL/hrに減速したいので指示を仰ぎます」
- **記録のポイント**: 下痢出現時刻、性状（ブリストルスケール）、回数、介入内容（速度調整、温度調整）、患者の反応、医師への報告内容と指示

先輩看護師の一言:
「経腸栄養の下痢で焦るのはよくあること。でも、まずは**原因の9割は速度**だと思ってください！速度を戻すだけで落ち着くことがほとんどです。それでも改善しない時は、栄養剤の種類や温度、患者さんの全身状態（感染症の有無）を考えましょう。患者さんの栄養状態を守るためにも、最初の一手を間違えないで！」

## 重要概念

- **経腸栄養 (Enteral Nutrition)** — 消化管を経由して栄養を投与する方法。経鼻胃管、胃瘻、腸瘻などがある。
- **浸透圧性下痢 (Osmotic Diarrhea)** — 腸管内の浸透圧が高くなり、水分が腸管内に貯留して生じる下痢。経腸栄養の速度過剰が原因となる。
- **半固形化栄養剤 (Semi-solid Enteral Formula)** — 栄養剤を半固形状に加工したもの。粘度が高いため、逆流や下痢の予防に有効。
- **ブリストルスケール (Bristol Stool Scale)** — 便の性状を7段階に分類するスケール。下痢（タイプ6・7）の評価に用いる。
- **SBAR (Situation-Background-Assessment-Recommendation)** — 医療現場で用いる情報伝達の枠組み。状況・背景・アセスメント・提案を簡潔に伝える。

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