# 82歳の男性。肺炎で入院中。食事摂取量が入院前の約50%に低下し、体重が1か月で3kg減少した。血清アルブミン値2.5g/dL。この患者に対する栄養介入として優先すべきなのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368831  
> language: ja  
> subject: 高齢者に特有な症候・疾患・障害と看護

## 問題

82歳の男性。肺炎で入院中。食事摂取量が入院前の約50%に低下し、体重が1か月で3kg減少した。血清アルブミン値2.5g/dL。この患者に対する栄養介入として優先すべきなのはどれか。

## 選択肢

1. 輸液による水分補給のみを行う
2. 中心静脈栄養（TPN）を開始する
3. 食欲増進薬を処方する
4. 経口摂取を継続し、栄養補助食品（ONS）を追加する **✔ 正解**
5. 経鼻胃管を挿入し、経腸栄養を開始する

**正解: 4**

## 解説

経口摂取が可能な高齢者では、まず経口摂取を強化する栄養介入が優先される。栄養補助食品（ONS）の追加は、食事量が不足している患者に対して安全かつ効果的に栄養状態を改善する方法である。経腸栄養や中心静脈栄養は経口摂取が困難な場合の次の選択肢となる。輸液のみでは栄養補給にならない。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、高齢者の低栄養状態 (Malnutrition in the Elderly) に対する栄養介入の優先順位を問うています。患者は 経口摂取が可能（食事摂取量が低下しているが完全に不能ではない）であり、血清アルブミン値 2.5g/dL（低値を示す） と体重減少（1ヶ月で3kg）から、最重要！ 低栄養（Protein-Energy Malnutrition, PEM）の状態と判断できます。栄養療法の基本原則は「経腸栄養が優先され、その中でも経口摂取が最も生理的で安全」です。本ケースでは、経口摂取が完全に不能ではなく、消化管機能も問題ないと考えられるため、栄養補助食品 (Oral Nutritional Supplements, ONS) を追加することで、不足するエネルギーとたんぱく質を効率的に補給することが第一選択となります。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**

最重要！ 経口摂取が可能な患者では、まず 経口栄養 (Oral Nutrition) の強化 が優先されます。ONSは、通常の食事だけでは必要栄養量を満たせない場合に、安全かつ効果的に栄養状態を改善する方法です。特に高齢者では、経腸栄養チューブの挿入に伴う誤嚥リスクや身体的ストレスを考慮し、可能な限り経口摂取を維持することが重要です。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**

混同注意！
- ①番の輸液による水分補給のみは、電解質と水分の補正にはなりますが、栄養素（たんぱく質、脂質、ビタミンなど） を全く補給できず、低栄養の改善にはなりません。
- ②番の中心静脈栄養 (Total Parenteral Nutrition, TPN) は、消化管が使用不能な場合（腸閉塞、広範な腸切除後など）に用いる侵襲的な栄養法です。経口摂取が可能な本症例では適応となりません。
- ③番の食欲増進薬は補助的な手段であり、低栄養の根本的な解決にはならず、効果も限定的です。まずは栄養補給の方法を優先すべきです。
- ⑤番の経鼻胃管による経腸栄養 は、経口摂取が不能または不十分で、かつ消化管機能が保たれている場合の選択肢です。本症例では経口摂取が可能なため、より低侵襲なONSの追加を優先すべきです。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**

高齢者の低栄養は、フレイル (Frailty) や サルコペニア (Sarcopenia) の原因となり、ADL低下や感染症リスク上昇につながります。栄養介入の優先順位は、「経口栄養（ONS含む）→ 経腸栄養（経鼻胃管・胃瘻など）→ 中心静脈栄養」の順となります。特に肺炎入院中は、誤嚥予防 の観点からも、安全な経口摂取の継続が重要です。

概念整理: 低栄養状態の患者への栄養介入は、**侵襲性の低いものから高いものへ** 段階的に選択する。経口摂取可能な場合は、ONS で栄養強化を図る。

一目で比較！:

| 栄養法 | 適応 | 侵襲性 |
| --- | --- | --- |
| 経口栄養 (ONS含む) | 経口摂取可能・消化管機能良好 | 低 |
| 経腸栄養 (経鼻胃管など) | 経口摂取不能・消化管機能良好 | 中 |
| 中心静脈栄養 (TPN) | 消化管使用不能・広範な腸切除後 | 高 |

看護過程ポイント: アセスメントでは、食事摂取量の詳細な記録（栄養計算）、体重推移、血清アルブミン・プレアルブミン値の確認が必須。計画では、患者の嗜好や嚥下機能を考慮した食事形態の調整、ONSの種類（高たんぱく・高エネルギー）選択と飲み方の指導を立案。実施・評価では、ONSの摂取状況と消化器症状（下痢・腹部膨満）の観察、体重・Alb値の改善を評価する。

暗記のコツ: 「**口が使えるなら口から！**」と覚えましょう。栄養療法の基本は IF (If the gut works, use it) の原則です。

国試頻出ポイント: 低栄養患者への栄養介入の優先順位は、頻出テーマです。特に「経口摂取が可能かどうか」「消化管機能が保たれているか」の2点が判断の鍵となります。状況設定問題（事例問題）で、具体的な患者背景と共に出題されやすい分野です。

出題パターン注意！: 「高齢の肺炎患者」「術後患者」「がん患者」など、低栄養リスクの高い患者を想定した事例問題で、ONS vs 経腸栄養 vs TPNの選択を問う問題が頻出。患者のADLや嚥下機能、家族の協力状況なども加味した判断が求められます。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
このケースは、一般的な内科病棟で遭遇しうる典型的なシナリオです。
- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 82歳男性、肺炎で入院中。入院時より食事量が減少し、ベッドサイドでは「食べようとすると疲れる」「味がしない」と訴えています。体重減少が顕著で、血液検査でAlb値の低下が確認されました。看護師として、どのように栄養介入を計画しますか？
- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**: まず、栄養アセスメント（食事摂取量、体重変化、Alb値）を実施。経口摂取が可能であることを確認し、医師に報告の上、ONSの追加を提案します。具体的には、1日1～2本（200～400kcal）のONS を、食事と食事の間や就寝前に提供します。嚥下機能の評価（反復唾液嚥下テストなど）も併せて行い、誤嚥リスクを評価します。
- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 最重要！ 高齢者では、ONSでも誤嚥リスクがあります。摂取時の姿勢（30度以上のギャッジアップ）、覚醒状態の確認、少量ずつゆっくり摂取するよう指導します。また、ONSによる下痢や腹部膨満などの消化器症状の観察も重要です。

看護プロトコル: 観察項目：食事摂取量（主食・副菜・ONSの摂取量）、体重（週1回）、Alb値（週1回）、消化器症状、嚥下状態。報告基準（SBAR）：S「食事量が入院前の50%に減少し、体重減少あり」、B「Alb値2.5g/dL、嚥下機能は問題なし」、A「ONSの追加を提案」、R「医師の指示を仰ぐ」。

先輩看護師の一言: 「高齢者の低栄養は、免疫力低下から感染症の悪化、ADL低下、褥瘡発生など、様々な合併症を引き起こす連鎖の入り口です。『食べられない』という患者さんのサインを見逃さず、『口から食べる』を最優先に支援することが、患者さんの全身状態を改善する近道です。ONSは便利なツールですが、患者さんの嗜好やタイミングに合わせて、『美味しく』『楽しく』摂取できるよう工夫することが看護師の腕の見せ所です！」

## 重要概念

- **栄養補助食品 (Oral Nutritional Supplements, ONS)** — 通常の食事では不足する栄養素を補うために、経口的に摂取する栄養補給食品。高たんぱく・高エネルギー・ビタミン・ミネラルが強化されており、低栄養改善に有効。
- **経腸栄養 (Enteral Nutrition)** — 経鼻胃管や胃瘻などを用いて、消化管に直接栄養剤を注入する方法。消化管機能が保たれている場合に用いる。
- **中心静脈栄養 (Total Parenteral Nutrition, TPN)** — 高カロリー輸液を中心静脈から投与する栄養法。消化管が使用不能な場合（腸閉塞、広範な腸切除後など）に用いる。
- **フレイル** — 加齢に伴い、筋力・体力・認知機能などが低下した状態。低栄養はフレイルの主要な原因の一つ。
- **サルコペニア** — 加齢や疾患による筋肉量・筋力の低下。低栄養や活動量低下が原因となり、ADL低下や転倒リスク上昇につながる。

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