# 88歳の男性。施設入所中。食事中にむせることが多く、経口摂取量が減少している。介護職員から「最近、尿の回数が減り、尿の色が濃くなった」と報告があった。この患者の脱水症のリスクアセスメントとして最も適切なものはどれか。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368816  
> language: ja  
> subject: 高齢者に特有な症候・疾患・障害と看護

## 問題

88歳の男性。施設入所中。食事中にむせることが多く、経口摂取量が減少している。介護職員から「最近、尿の回数が減り、尿の色が濃くなった」と報告があった。この患者の脱水症のリスクアセスメントとして最も適切なものはどれか。

## 選択肢

1. 入所前の生活歴を詳しく聴取する
2. 嚥下機能を評価し、水分摂取方法を検討する **✔ 正解**
3. 利尿薬の内服の有無を確認する
4. 便の性状と排便回数を確認する
5. 1日の総摂取カロリーを計算する

**正解: 2**

## 解説

この患者は食事中のむせ（嚥下障害）があり、経口摂取量が減少している。高齢者の脱水の主な原因の一つに嚥下障害による水分摂取不足がある。まず嚥下機能を評価し、とろみ調整やゼリー化など安全な水分摂取方法を検討することがリスク低減に直結する。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、高齢者の脱水症 (Dehydration) のリスクアセスメントを問うています。特に、嚥下障害 (Dysphagia) とそれに伴う水分摂取量減少が背景にある事例です。脱水症の予防には、水分を「どのように安全に摂取させるか」という介入が最優先されるため、嚥下機能の評価と摂取方法の検討が最も適切なアセスメントとなります。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**

最重要！ 高齢者の脱水症のリスク因子として、嚥下機能低下は非常に重要です。食事中の「むせ」は、気道への誤嚥 (Aspiration) のリスクを示しており、単に「水分を飲ませれば良い」という対応では誤嚥性肺炎 (Aspiration Pneumonia) を併発する危険性があります。したがって、まず 嚥下機能評価 (Videofluoroscopic Swallowing Study, VFSSや嚥下内視鏡, VEなどが標準的ですが、ベッドサイドでは反復唾液嚥下テスト, RSSTや水飲みテスト, WST) を実施し、とろみ調整やゼリー化、食形態の変更など安全な水分摂取方法を検討することが、脱水予防に直結する最も適切な看護アセスメントです。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**

混同注意！ ①入所前の生活歴は重要ですが、現在の直接的な脱水リスクアセスメントとしては優先度が低く、③利尿薬の有無は脱水リスク因子の確認として有益ですが、この患者の主問題である「むせ（嚥下障害）」への対応が優先されます。④便の性状確認は便秘の評価にはなりますが、脱水の直接的なリスクアセスメントではありません。⑤総摂取カロリーは栄養評価であり、水分摂取とは別の概念です。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**

高齢者の脱水は、混同注意！ 若年者と異なり、口渇感 (Thirst Sensation) の低下、腎機能低下による濃縮能の低下、薬剤の影響（利尿薬、下剤など）が複合的に作用します。特に、嚥下障害は経口摂取そのものを困難にするため、リスクが非常に高い状態です。

脱水の評価指標として、皮膚ツルゴール低下、口腔粘膜の乾燥、尿量減少・濃縮尿、体重減少、血清Na上昇、BUN/Cre比上昇などがあります。これらは全てアセスメントの一部ですが、本問では「原因への介入」が問われています。

概念整理: 脱水症のリスクアセスメントにおいては、①リスク因子（高齢、嚥下障害、口渇感低下、薬剤）の同定、②水分出納（I/Oバランス）の評価、③身体所見（皮膚、粘膜、バイタルサイン、尿所見）の観察、④原因への介入（安全な水分摂取方法の検討）を総合的に行います。

一目で比較！:

| 項目 | 脱水症 (Dehydration) | 低栄養 (Malnutrition) |
| --- | --- | --- |
| 主な原因 | 水分摂取不足、下痢、嘔吐、発熱、利尿薬 | 摂食量低下、消化吸収障害、代謝亢進 |
| 評価指標 | 尿量、尿比重、皮膚ツルゴール、血圧、BUN/Cre比 | 体重、Alb、BMI、握力、食事摂取量 |
| 看護介入の優先 | 安全な水分補給方法の確保（とろみ、経管など） | 栄養補給方法の確保（経腸栄養、静脈栄養など） |

看護過程ポイント: **アセスメント**: 「むせ」の有無、食事中の姿勢、食形態、水分摂取量、尿量・尿色、バイタルサイン、皮膚ツルゴール、口渇の訴え。**看護診断**: 「嚥下障害 (Impaired Swallowing) 関連因子：加齢、脳血管障害の既往」や「脱水リスク状態 (Risk for Deficient Fluid Volume) 関連因子：嚥下障害、口渇感低下」。**計画・実施**: 嚥下評価に基づいた食形態・とろみ調整、安全な姿勢での摂食介助、必要に応じた経管栄養や点滴静脈注射の検討。**評価**: 水分摂取量の増加、尿量の改善、体重安定、誤嚥の回避。

暗記のコツ: 「脱水のリスク＝飲めない理由を探せ！」「むせている高齢者には、まず『飲ませ方』を考えろ！」と覚えましょう。原因を特定せずに「とにかく水分を飲ませる」だけでは、誤嚥のリスクを高めます。

国試頻出ポイント: 高齢者の脱水予防は頻出テーマです。「むせ」というキーワードが出たら、嚥下機能評価と誤嚥予防が必ず関連します。また、脱水の評価指標（皮膚ツルゴール、BUN/Cre比など）と共に出題されることが多いです。

出題パターン注意！: 状況設定問題では、「この患者にまず行う看護介入はどれか」という形で出題されることが多いです。「①水分摂取を促す」と「②嚥下機能を評価する」の選択肢で迷った場合は、安全面を優先して評価を選びましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**

あなたは特別養護老人ホームに勤務する看護師です。88歳の山田さん（仮名）は、脳梗塞の既往があり、経口摂取は可能ですが、最近食事中にむせることが増えています。介護職員から「山田さん、最近お茶を飲むときもゴホゴホむせるんです。それに、おしっこの回数が減って、色が濃い黄色になってきました」と報告がありました。バイタルサインは、血圧 98/62mmHg、脈拍 88回/分、体温 36.8℃、SpO2 96%です。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**

最重要！ まず、直接的なリスクアセスメントとして、以下の流れで進めます。

1. **観察・評価**: むせの程度を確認（どのような時にむせるか：水、お茶、とろみ食？）。ベッドサイドで 反復唾液嚥下テスト (RSST) や 水飲みテスト (WST) を実施する。皮膚ツルゴール、口腔内の乾燥、尿量・尿色、体重変化も確認する。

2. **アセスメント**: 嚥下障害による水分摂取不足が原因で、脱水傾向にあると判断。誤嚥のリスクも高いため、単なる「水分摂取の促進」は危険。

3. **報告・連絡・相談 (SBAR)**: 「Situation（状況）: 山田さん、嚥下障害と脱水のリスクあり。B: Background（背景）: 脳梗塞後、最近むせ増加。A: Assessment（評価）: 嚥下評価を要し、安全な水分摂取方法の検討が必要。R: Recommendation（提案）: 嚥下評価（VEまたはVFSS）の依頼と、とろみ調整の開始を提案します。」

4. **介入**: 医師の指示のもと、食形態の変更（ミキサー食、とろみ食の開始）、とろみ調整食品を使用した水分摂取の開始。必要に応じて、経管栄養や点滴の検討。

5. **評価**: 介入後、むせの減少、水分摂取量の増加、尿量の改善、体重の安定を確認。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**

誤嚥性肺炎のリスクが常にあります。食事中の姿勢（前傾姿勢、顎引き）の確認、食事後の口腔ケアの徹底が重要です。また、転倒転落リスクも考慮し、起立性低血圧に注意しながら水分補給を進めます。

看護プロトコル: **観察項目**: 食事中のむせの有無、呼吸音（痰がらみ、ラ音の有無）、SpO2、体温（発熱の有無）、尿量・尿色、皮膚ツルゴール、口渇の訴え。**報告基準 (SBAR)**: 発熱、SpO2低下、むせが悪化した場合、または尿量が極端に減少（< 300mL/日）した場合。**記録のポイント**: むせの出現時間・頻度・程度、水分摂取量、尿量、介入内容（とろみの程度など）。

先輩看護師の一言: 「高齢者の脱水は、『気づいた時には重症』になりがちです。特に『むせ』は、単なる老化現象と捉えずに、『誤嚥のサイン』と『脱水のリスク』の両方を考えてアセスメントする習慣をつけましょう！『飲ませ方』を工夫すれば、患者さんのQOLを大きく変えられますよ。」

## 重要概念

- **嚥下障害** — 食物や液体を口から胃へ送り込む過程に障害がある状態。誤嚥のリスクを伴う。
- **脱水症** — 体内の水分が不足した状態。高齢者では口渇感低下や腎機能低下によりリスクが高い。
- **誤嚥性肺炎** — 食物や唾液などが気管・肺に入ることで生じる肺炎。嚥下障害の主要な合併症。
- **反復唾液嚥下テスト** — ベッドサイドで行う簡便な嚥下機能評価法。30秒間に2回以上の嚥下ができなければ異常。
- **とろみ調整** — 水分の粘性を高めて嚥下しやすくする方法。誤嚥予防に有効。

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