# 88歳の女性、認知症（アルツハイマー型）で要介護4。日中はほとんど臥床して過ごし、食事や排泄の介助が必要である。この患者の活動と休息に関する看護で適切なのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368774  
> language: ja  
> subject: 高齢者の生活を支える看護

## 問題

88歳の女性、認知症（アルツハイマー型）で要介護4。日中はほとんど臥床して過ごし、食事や排泄の介助が必要である。この患者の活動と休息に関する看護で適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 夜間の睡眠を確保するために、昼寝は一切させない。
2. 筋力維持のために、毎日30分以上の歩行訓練を実施する。
3. 活動量が少ないため、栄養補給は経腸栄養に切り替える。
4. 日中はベッド上でも座位を保つ時間を設け、離床を促す。 **✔ 正解**
5. 転倒リスクを考慮し、ベッド上での安静を最優先とする。

**正解: 4**

## 解説

要介護4で臥床傾向の強い高齢者では、廃用症候群を予防するために、可能な範囲で日中座位を保ち離床を促すことが重要である。無理な歩行訓練や昼寝の完全禁止はストレスとなる。経腸栄養は食事摂取が困難な場合の最終手段である。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、認知症 (Dementia, Alzheimer型) で要介護4の高齢者に対する、**活動と休息のバランスを考慮した看護**を問うています。最重要！ 要介護状態で臥床傾向が強い患者では、廃用症候群 (Disuse Syndrome) の予防が最優先課題となります。廃用症候群とは、安静や不動状態が続くことで生じる身体・精神機能の二次的低下を指します。筋萎縮、関節拘縮、骨粗鬆症、褥瘡、認知機能低下、意欲低下などを引き起こします。そのため、患者の現在の活動許容量をアセスメントし、無理のない範囲で離床や座位保持を促すことが、生活の質 (QOL) 維持と廃用予防に不可欠です。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**
正解は④です。日中はベッド上でも座位を保つ時間を設け、離床を促す ことは、廃用症候群予防の基本的な介入です。座位保持により、呼吸機能の維持（横隔膜運動の促進、無気肺予防）、循環動態の改善（起立性低血圧予防）、筋力維持（抗重力筋の賦活化）、認知機能・覚醒レベルの維持、褥瘡予防（体圧分散）など、多面的な効果が期待できます。また、昼夜のメリハリをつけることで、夜間の睡眠の質向上にもつながります。患者の状態に応じて、ベッドアップ角度を徐々に上げる、車椅子への移乗を試みるなど、段階的なアプローチが重要です。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**
① 混同注意！ 昼寝の完全禁止は、かえって日中の不穏や興奮を招き、せん妄 (Delirium) や行動・心理症状（BPSD）を誘発するリスクがあります。高齢者、特に認知症患者では、短時間の仮眠が必要な場合もあります。完全禁止ではなく、時間を決めて（例：午後1時までに終えるなど）メリハリをつけることが適切です。
② 毎日30分以上の歩行訓練は、現在の活動レベル（ほとんど臥床）を考慮すると非現実的かつ危険です。最重要！ 転倒・骨折のリスクが高く、筋力低下や関節痛、疲労感を助長する可能性があります。訓練の強度は、患者の残存機能と全身状態に応じて、理学療法士 (Physical Therapist, PT) と連携し、個別に設定する必要があります。
③ 経腸栄養への切り替えは、経口摂取が困難で誤嚥性肺炎のリスクが高いなど、明確な医学的適応がある場合に検討する最終手段です。この患者は「食事の介助が必要」と記載されており、経口摂取が可能であると推測されます。安易な経腸栄養への切り替えは、経口摂取の楽しみ (QOL) を奪い、残存機能のさらなる低下を招く恐れがあります。
⑤ 混同注意！ 転倒リスクの考慮は重要ですが、それを理由に「ベッド上での安静を最優先」とすることは、廃用症候群を促進し、患者の状態を悪化させる誤った判断です。安全な環境整備（例：ベッド柵の使用、床にマットを敷く、センサーマットの設置）や、適切な介助技術を用いて離床を促すことが、看護の役割です。「安静最優先」は、急性期の心筋梗塞や脳卒中発症直後など、明確な安静指示がある場合に限られます。

概念整理: **廃用症候群 (Disuse Syndrome) と予防看護**

廃用症候群は、長期臥床や不動により生じる二次的な機能低下の総称です。予防には、早期離床、関節可動域訓練（ROM訓練）、ポジショニング、栄養管理、皮膚ケアなど、多面的な介入が必要です。看護師は、患者の残存機能を最大限に活用し、安全で質の高い生活を支援する役割を担います。

一目で比較！: **急性期安静 vs 慢性期離床促進**

| 状態 | 介入の目的 | 具体策 |
| --- | --- | --- |
| 急性期（心筋梗塞直後、術後など） | 安静維持・合併症予防 | 安静度指示厳守、バイタルサイン安定確認後の離床開始 |
| 慢性期・要介護状態（本症例） | 廃用予防・QOL維持向上 | 安全な範囲での離床・座位保持、活動範囲の拡大支援 |

看護過程ポイント: **アセスメント**: 患者の現在の活動耐容能（座位保持時間、疲労度、バイタルサイン変化）、転倒リスク、認知機能・意欲レベル。 **看護診断**: 「活動耐容能低下」「転倒リスク状態」「自己ケア不足（入浴・更衣・排泄）」「廃用症候群リスク状態」。 **計画・実施**: 安全な環境整備、段階的な離床プログラム（例：ベッドアップ30度→60度→端座位→車椅子移乗）、転倒予防策の徹底、日中活動と休息のリズム調整、家族・介護スタッフへの指導と連携。 **評価**: 離床時間の延長、転倒発生の有無、廃用症候群の進行の有無、患者の表情や意欲の変化。

暗記のコツ: 「**動かさないから弱る**」＝**廃用症候群**。予防は「**座らせる・立たせる・歩かせる**」の3原則。ただし、患者のペースと安全性を最優先。

国試頻出ポイント: このテーマは「高齢者の看護」「基礎看護技術」「老年看護学」で頻出です。特に、**廃用症候群予防の具体策**（体位変換、ROM訓練、離床促進）と、**転倒予防のための環境調整・観察項目**の両方を問う問題が多く出題されています。事例文に「ほとんど臥床」「歩行困難」などのキーワードがあれば、廃用症候群予防とQOL維持の視点で選択肢を吟味しましょう。

出題パターン注意！: 単純な知識問題（「廃用症候群の予防策はどれか」）から、事例問題（「この患者の転倒予防と廃用予防の両方を考慮した看護計画はどれか」）へ発展します。複数の看護目標（安全 vs 活動性）を統合する判断力が問われます。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**

特別養護老人ホームで、88歳の認知症女性（要介護4）を受け持ちます。日中はベッド上で過ごすことが多く、食事は全介助、排泄はポータブルトイレの使用を促しても拒否されることがあります。夜間は睡眠が浅く、何度もトイレに行きたがったり、大声を出したりすることがあります。昼食後にリクライニング車椅子に移乗してもらおうとすると、「疲れた」「怖い」と強く拒否されます。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**

1. **観察**: 拒否の理由をアセスメント（疲労、痛み、トイレへの不安、環境への恐怖）。バイタルサイン、表情、呼吸状態を確認。現在、どのくらいの時間・角度で座位を保てるか評価。

2. **アセスメント**: 廃用症候群予防は急務だが、強制的な離床は患者の不安と拒否を強め、BPSDを悪化させるリスクがある。 最重要！ 「**無理強いしない**」が認知症ケアの基本。患者のペースに合わせた、小さな成功体験を積み重ねるアプローチが必要。

3. **報告・相談**: 拒否が強い場合、医師やケアマネジャーに相談。必要に応じて、抗認知症薬や睡眠薬の調整を依頼する。また、理学療法士 (PT) や 作業療法士 (OT) と連携し、離床プログラムを立案する。

4. **介入**: まずはベッド上で安全にリラックスできるポジショニング（例：セミファウラー位）から開始。患者の好きな音楽やテレビ、写真を見ながら短時間（5分程度）の座位を設定。できたら「上手に座れたね」と笑顔で褒める。次第に、車椅子に移乗し、食堂で他の入居者と一緒に過ごす時間を作る。食事も可能な限り食堂でとるように促す。

5. **評価**: 離床時間が延びたか、拒否が減ったか、夜間睡眠の質が改善したか、転倒やBPSDの悪化はないか。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**

- 最重要！ **転倒予防**: 車椅子移乗時は必ずブレーキとフットレストを確認。離床時はセンサーマットやナースコールを活用。歩行が不安定な場合は歩行器の使用を検討。

- **BPSDへの対応**: 離床を強制すると、暴力・暴言などの行動障害を誘発する可能性がある。安全を最優先に、無理強いはしない。

- **皮膚トラブル予防**: 座位保持時間が長くなるほど、臀部や踵の褥瘡リスクが高まる。体圧分散マットレスやクッションを使用し、30分~1時間ごとの体位変換を徹底。

- **経口摂取の継続**: 経腸栄養は安易に導入しない。経口摂取を支援し、誤嚥予防策（座位保持、食形態調整、摂食嚥下訓練）を徹底。

看護プロトコル: **観察項目**: バイタルサイン、SpO2、座位保持時間、疲労度、疼痛の有無、皮膚状態（発赤・褥瘡）、排泄パターン、食事摂取量、認知機能・BPSDの変化。 **報告基準 (SBAR)**: S（状況）「A様、離床時に強い拒否あり」、B（背景）「認知症進行、日中臥床傾向、転倒リスク」、A（アセスメント）「廃用予防とBPSDコントロールの両立が困難」、R（提案）「PT/OTへの相談、抗認知症薬の再評価、離床プログラムの見直し」。 **記録**: 離床の程度（座位時間、車椅子時間、歩行距離）、拒否の有無と内容、転倒の有無、褥瘡の状態、実施したケアと患者の反応を具体的に記録。

先輩看護師の一言: 「認知症の高齢者のケアで一番大事なのは、『その人らしさ』を大切にすること。廃用予防は確かに大事だけど、それを優先するあまり、患者さんが嫌がることを無理強いしてしまったら、信頼関係が壊れて、かえってケアが難しくなっちゃう。『今日はここまでできたね』と一緒に喜べる、そんな関わりを心がけてくださいね。」

## 重要概念

- **廃用症候群** — 安静・不動状態が続くことで生じる身体・精神機能の二次的低下。筋萎縮、関節拘縮、骨粗鬆症、褥瘡、認知機能低下、意欲低下など。
- **認知症** — 後天的な脳の器質的障害により、記憶・見当識・判断力などの認知機能が持続的に低下する状態。アルツハイマー型認知症が最も多い。
- **行動・心理症状** — 認知症に伴って生じる行動面・心理面の症状。幻覚、妄想、興奮、暴力、不眠、うつ、不安など。環境やケアによって大きく影響を受ける。
- **要介護度** — 介護保険における要介護状態の程度を示す区分。要介護1（軽度）から要介護5（最重度）まであり、要介護4はかなり重度な状態で、ほぼ全面的な介助が必要。
- **残存機能** — 障害や疾患があっても、患者自身に残っている身体的・精神的機能。ケアではこの残存機能を最大限に活用し、自立を支援することが重要。

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