# 72歳の男性、慢性閉塞性肺疾患（COPD）で在宅酸素療法を行っている。階段の上り下りで息切れが強く、日常生活動作（ADL）が低下している。この患者の活動と休息の調整で適切なのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368773  
> language: ja  
> subject: 高齢者の生活を支える看護

## 問題

72歳の男性、慢性閉塞性肺疾患（COPD）で在宅酸素療法を行っている。階段の上り下りで息切れが強く、日常生活動作（ADL）が低下している。この患者の活動と休息の調整で適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 活動量を増やすために、無理にでも歩行距離を伸ばすよう促す。
2. 酸素流量は安静時と同じ流量で活動するよう指導する。
3. 休息時は完全に臥床するよう指導する。
4. 活動前の予防的な気管支拡張薬の吸入を指導する。 **✔ 正解**
5. 息切れが出現するまで活動を継続させる。

**正解: 4**

## 解説

COPD患者の活動時息切れに対しては、活動前に気管支拡張薬を予防的に吸入することで、気道を拡張し息切れを軽減できる。酸素流量は活動時には増量が必要な場合があり、安静時と同じ流量では不十分なことがある。無理な活動は呼吸困難を増強させるため避ける。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、慢性閉塞性肺疾患（COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease）の患者に対する **活動と休息の調整** における適切な看護介入を問うています。COPDでは、気道の炎症と閉塞（Airway Inflammation and Obstruction）により、換気障害とガス交換能の低下が生じ、労作時に呼吸困難（Dyspnea on Exertion）が出現します。患者の ADL（Activities of Daily Living）を維持・向上させるためには、呼吸困難を悪化させずに安全に活動量を確保する工夫が重要です。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: この問題の核心は、COPD患者における 呼吸リハビリテーション（Pulmonary Rehabilitation） の原則です。呼吸リハビリテーションでは、無理のない範囲での活動、エネルギー節約法、呼吸法の指導に加え、薬物療法のタイミングを活動前に設定する ことが呼吸困難の予防と活動耐容能の向上に有効です。
2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: ④「活動前の予防的な気管支拡張薬の吸入を指導する」が正解です。最重要！ 活動前に 短時間作用型気管支拡張薬（Short-Acting Bronchodilator, SABA） を予防的に吸入することで、気管支が拡張され、活動中の気道抵抗が軽減されます。これにより、息切れの出現を遅らせ、より長く、より安全に活動を行うことが可能となります。これは エネルギー節約法（Energy Conservation Technique） の一環として推奨されています。
3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:

- ①「活動量を増やすために、無理にでも歩行距離を伸ばすよう促す。」混同注意！ これは 禁忌 に近い指導です。無理な活動は呼吸筋疲労と低酸素血症を誘発し、患者の意欲を低下させます。活動は「息切れが出現しない程度」または「会話ができる程度」の強度で段階的に行うべきです。
- ②「酸素流量は安静時と同じ流量で活動するよう指導する。」混同注意！ 活動時は酸素需要が増大するため、多くの場合 活動時の酸素流量増量（Exertional Oxygen Supplementation） が必要です。安静時流量で活動すると、活動時の酸素飽和度（SpO2）が低下し、呼吸困難を悪化させる可能性があります。
- ③「休息時は完全に臥床するよう指導する。」混同注意！ 完全臥床は廃用症候群（Disuse Syndrome）を促進し、筋力低下とADL低下を悪化させます。休息は、座位や半坐位（Semi-Fowler's Position） で、呼吸を楽にできる姿勢を取ることが推奨されます。
- ⑤「息切れが出現するまで活動を継続させる。」混同注意！ 息切れが出現してから活動を続けることは、呼吸困難を増強させ、患者に苦痛と恐怖を与えます。活動は 息切れが出現する前に休憩を挟む ペース配分が重要です。
4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: COPD患者の活動調整には、呼吸法指導（口すぼめ呼吸 Pursed-lip Breathing、腹式呼吸 Diaphragmatic Breathing）、ポジショニング（前傾座位 Forward-leaning Position）、エネルギー節約のための生活指導（動作を分割する、頻回に休憩を取る）などが含まれます。また、低酸素血症のサイン（チアノーゼ Cyanosis、頻脈 Tachycardia）の観察も重要です。

概念整理: COPDの病態は、気道閉塞と肺の過膨張（Hyperinflation）による換気障害です。このため、労作時には呼吸筋への負担が増大し、息切れが生じます。活動と休息の調整の基本は、「活動前に呼吸を楽にする準備をする（気管支拡張薬吸入、ポジショニング）」と「活動中は呼吸困難を起こさない強度とペースを守る」ことです。

一目で比較！:

| 項目 | COPD活動調整の正しい方法 | 誤った方法（禁忌） |
| --- | --- | --- |
| 薬物療法 | 活動前に予防的吸入 | 息切れが出現してから吸入 |
| 活動強度 | 「会話ができる」程度（Borg Scale 3-4/10） | 「息切れが出現するまで」頑張る |
| 酸素療法 | 活動時は流量増量を検討 | 安静時と同流量で活動 |
| 休息姿勢 | 座位・半坐位（前傾座位が有効） | 完全臥床 |
| 活動計画 | 段階的、頻回な休憩、ペース配分 | 無理な歩行距離の延長 |

看護過程ポイント:
- **アセスメント**: 安静時と活動時のSpO2、呼吸数、心拍数、呼吸困難の程度（Borg Scale、MMRC息切れスケール）、活動パターン、酸素流量。
- **看護診断**: 「活動耐容能低下 (Activity Intolerance)」関連因子：換気障害と酸素化障害の不均衡。
- **計画・介入**: 活動前の気管支拡張薬吸入指導、活動時の酸素流量調整（医師の指示のもと）、呼吸法とポジショニングの指導、エネルギー節約法の指導。
- **評価**: 活動時間の延長、息切れの程度の軽減、SpO2の維持、ADLの向上。

暗記のコツ: 「COPDの活動前は、ブ・ラ・シ！」→「ブロンコデート（気管支拡張薬）を ラクに吸って、シッカリ活動する」と覚えましょう。活動時の酸素は「増やす」が基本とセットで。

国試頻出ポイント: COPD患者の「活動と休息」は、毎年必出のテーマです。特に「活動前の気管支拡張薬吸入」「活動時の酸素流量増量」「無理な活動の禁止」の3つは、正誤を問う問題で頻繁に登場します。状況設定問題では、「患者が息切れを訴えた時の看護師の対応」として出題されることが多いです。

出題パターン注意！: 単純な知識問題として「COPD患者の活動指導で適切なのはどれか」だけでなく、事例問題として「在宅酸素療法中の患者が『階段を上ると息が切れて動けない』と訴えた。看護師の対応で最も適切なのはどれか」のように発展します。事例では、患者の訴えをアセスメントし、具体的な介入（酸素流量調整の相談、呼吸法指導、活動量の調整）を選ぶ力が問われます。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: あなたは訪問看護師として、COPDで在宅酸素療法（HOT）を行っている72歳男性の訪問をしています。患者さんは「最近、家の2階に上がるのがとてもつらくて、途中で2回も休まないといけない。1階で過ごす時間が増えた」と話しました。バイタルサインは、SpO2 93%（安静時、酸素1L/分）、呼吸数18回/分でした。看護師として、どのようにアセスメントし、具体的な指導や提案を行いますか？
- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. **観察**: 患者の活動パターン（階段昇降時の呼吸困難の程度、SpO2変動、心拍数変化）、使用している酸素流量、気管支拡張薬の使用状況を詳しく聴取。実際に一緒に階段を昇り、SpO2モニターを装着して活動中の変化を観察する（安全に配慮し、負荷がかかりすぎない範囲で）。
2. **アセスメント**: 活動時のSpO2が88%未満に低下している可能性が高い。安静時流量（1L/分）では活動時の酸素需要を満たせていないと判断。また、活動前に気管支拡張薬を使用していない可能性も考慮。
3. **報告と介入**: 医師にSBARで報告。
- **S**ituation: 「在宅酸素療法中のCOPD患者で、階段昇降時の息切れが増強し、活動耐容能が低下しています。」
- **B**ackground: 「安静時SpO2 93%、酸素流量1L/分。活動時のSpO2低下が疑われます。」
- **A**ssessment: 「活動時の酸素流量不足、気管支拡張薬の予防的吸入未実施が原因と考えられます。」
- **R**ecommendation: 「活動時の酸素流量増量（例：2L/分）と、活動前の気管支拡張薬吸入の指示をお願いします。」
4. **患者指導**: 「次に階段を昇る時は、昇る前にこの吸入薬（気管支拡張薬）を使ってみましょう。そして、酸素の量を少し増やしてから昇ってみてください。もし途中で苦しくなったら、すぐに立ち止まって口すぼめ呼吸をして、落ち着くまで休憩しましょう。」と具体的なアクションを指導。
- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 危険所見：活動中にSpO2が88%未満に低下した場合、または脈拍が20回/分以上増加した場合は、活動を中断し、医師に報告する。酸素流量の自己判断での変更は禁忌。転倒・転落リスク（特に階段昇降時）に注意する。

看護プロトコル:
- **観察項目**: 活動前後のSpO2、呼吸数、心拍数、血圧、呼吸困難のBorg Scaleスコア、疲労感、チアノーゼの有無。
- **報告基準（SBAR）**: 活動時のSpO2 < 90%持続、呼吸数 > 30回/分、脈拍 > 120回/分、新たな胸痛や動悸の出現。
- **記録のポイント**: 活動内容（例：階段昇降2階分）、活動時間、活動前後のSpO2、呼吸数、心拍数、呼吸困難の程度、酸素流量、気管支拡張薬の使用有無、患者の自己評価（「いつもより楽だった」など）。
- **家族への説明**: 家族にも、活動前の吸入の重要性、活動時の酸素流量増量の必要性、息切れが出現した時の対応（活動中断、安静、医師連絡）を具体的に伝え、協力を仰ぐ。

先輩看護師の一言:
「COPDの患者さんは、『息切れが怖い』から動かなくなる、という悪循環に陥りがちです。私たち看護師の役割は、薬と酸素をうまく使って、患者さんが『もう少し動けそう』という自信を取り戻せるようにサポートすることです。国試で『活動前の吸入』が正解になるのは、まさにこの『予防的に介入して、安全に活動できる環境を整える』という看護の本質が問われているからなんですよ。『苦しくなってから』ではなく、『苦しくなる前に』手を打つ。これがCOPDケアの鉄則です！」

## 重要概念

- **慢性閉塞性肺疾患** — 気道と肺胞の異常な炎症反応によって生じる、持続的な呼吸器症状と気流制限を特徴とする疾患。
- **気管支拡張薬** — 気管支平滑筋を弛緩させ、気道を拡張する薬剤。COPDの症状緩和に中心的な役割を果たす。
- **活動耐容能 (Activity Tolerance)** — 身体活動を持続できる能力。COPDでは呼吸困難により低下する。
- **エネルギー節約法 (Energy Conservation Technique)** — 限られたエネルギーを効率的に使い、活動を維持するための工夫。動作の分割や休憩の挿入など。
- **在宅酸素療法 (Home Oxygen Therapy)** — 慢性呼吸不全患者に対し、自宅で酸素を吸入する治療法。活動時の流量調整が重要。

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