# 85歳の女性、施設入居中。夜間に興奮して「家に帰る」と言い、施設内を歩き回ることが増えた。この行動の要因として最も考えにくいのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368772  
> language: ja  
> subject: 高齢者の生活を支える看護

## 問題

85歳の女性、施設入居中。夜間に興奮して「家に帰る」と言い、施設内を歩き回ることが増えた。この行動の要因として最も考えにくいのはどれか。

## 選択肢

1. 施設内の照明が明るすぎる。 **✔ 正解**
2. 日中の活動量が不足している。
3. 入眠前にカフェインを摂取している。
4. 便秘による腹部不快感がある。
5. 認知機能の低下により見当識障害が生じている。

**正解: 1**

## 解説

高齢者の夜間の興奮や徘徊は、日中の活動不足、身体的不調（便秘など）、見当識障害、カフェイン摂取などが要因となる。施設内の照明が明るすぎることは、むしろ覚醒を促しやすいが、夜間帯は一般的に消灯または薄暗くするため、「明るすぎる」ことは夜間の興奮の主な要因としては考えにくい。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、高齢者の夜間の興奮・徘徊（Wandering）に影響を与える要因を問うています。対象は認知症 (Dementia)を背景に持つ可能性が高い85歳女性で、夜間に「家に帰る」という言葉とともに施設内を歩き回る行動（いわゆる夜間せん妄 (Nighttime Delirium) または徘徊）が出現しています。このような行動の要因は多因子であり、環境要因、身体的要因、心理的要因、認知機能障害が複合的に関与します。看護師は「なぜこの時間帯にこの行動が起こるのか」をアセスメントし、適切な環境調整とケアを提供する必要があります。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**:

選択肢1の「施設内の照明が明るすぎる」は、最も考えにくい要因です。

一般的に高齢者施設では、夜間帯（就寝時間帯）は廊下や居室の照明を暗く設定するか消灯しています。むしろ「照明が暗すぎる」「夜間帯に不慣れな環境で視覚的な手がかりが少ない」ことが、見当識障害を助長し、興奮・徘徊の誘因となることはあっても、「明るすぎる」ことがこの状況の主因となるケースは非常にまれです。明るすぎる照明は、覚醒を促し睡眠を妨げる可能性はありますが、問題文の状況（夜間に興奮して歩き回る）において「最も考えにくい」と評価するのが適切です。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**:

- 混同注意！ ②番「日中の活動量が不足している」：日中の活動不足 (Inadequate Daytime Activity) は、夜間の睡眠リズムの乱れやエネルギーが発散されないことによる興奮の増加に直結します。非常に重要な要因です。

- ③番「入眠前にカフェインを摂取している」：カフェインは中枢神経を刺激し、睡眠を妨げ、覚醒・興奮を誘発します。夜間帯のカフェイン摂取は不眠と興奮の大きな要因です。

- ④番「便秘による腹部不快感がある」：便秘（Constipation）による腹部不快感や疼痛は、特に認知機能が低下した高齢者では言語化されにくく、行動障害（興奮・徘徊）として表現されることが多く、身体的不調は重要な鑑別項目です。

- ⑤番「認知機能の低下により見当識障害が生じている」：認知症に伴う見当識障害 (Disorientation) は、「家に帰る」という言動の直接的な原因であり、最も基本的かつ頻度の高い要因です。

概念整理: 高齢者の夜間の興奮・徘徊（行動心理症状, BPSD）の主な要因：

| カテゴリ | 具体例 |
| --- | --- |
| 環境要因 | 照明が暗すぎる・不慣れな環境・騒音・温度不適切・ベッド周囲の混乱 |
| 身体要因 | 便秘・疼痛・感染症・脱水・低血糖・薬剤の副作用（特に抗コリン薬・睡眠薬） |
| 心理・認知要因 | 見当識障害・不安・孤独・過去の記憶の想起（「家に帰る」） |
| 生活リズム要因 | 日中の活動不足・昼寝過多・睡眠相後退 |

一目で比較！: 夜間せん妄 (Delirium) vs 認知症に伴う行動障害 (BPSD)：

- **夜間せん妄**：急性発症、変動する意識レベル、注意障害が特徴。身体的原因（感染、代謝異常、薬剤）の有無を必ず評価。原因治療が優先。

- **認知症のBPSD**：慢性経過の認知症に基づく行動。見当識障害や環境への適応困難が背景。非薬物療法（環境調整、生活リズムの確立、傾聴）が第一選択。

看護過程ポイント:

- **アセスメント**：興奮の出現時刻・持続時間・誘因・患者の言葉・身体症状（排便・疼痛・発熱の有無）・薬剤歴・日中の活動状況を詳細に観察。

- **看護診断**：「非効果的睡眠パターン (Ineffective Sleep Pattern)」「転倒リスク状態 (Risk for Falls)」「夜間せん妄 (Delirium)」などが該当。

- **計画・介入**：照明は夜間帯は薄暗くし、ベッドからトイレまでの経路に足元灯を設置。日中は積極的に離床・散歩・レクリエーションを促す。夕方以降のカフェイン摂取禁止。便秘予防・疼痛管理の徹底。

- **評価**：行動の頻度・重症度が軽減したか、転倒なく安全に過ごせたか。

暗記のコツ: 「夜間の興奮・徘徊を見たら、**PINCH ME**」と覚えよう！

- **P**ain（疼痛） / **I**nfection（感染） / **N**utritional（栄養・脱水） / **C**onstipation（便秘） / **H**ygiene（排泄・環境） / **M**edication（薬剤） / **E**nvironment（環境）

国試頻出ポイント: 高齢者の夜間の行動障害は、必修問題・老年看護学・精神看護学で頻出。特に「要因の優先順位」「薬物療法の注意点（抗精神病薬の適応と副作用）」「非薬物療法の具体的方法」が問われやすい。事例問題で「どのような環境調整が必要か」「看護師の最初の対応として適切なのはどれか」という形で出題されることが多い。

出題パターン注意！:

- パターン1（基本知識）：高齢者の夜間興奮の要因を列挙させる。

- パターン2（状況設定）：認知症の高齢者が夜間に「家に帰る」と興奮している場面で、看護師の対応として最も適切なのはどれか（例：否定せずに話を聴く、夜間照明を調整する、安全を確保しながら散歩に付き添う）。

- パターン3（鑑別）：夜間せん妄と認知症の行動障害の違いを問う。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**:

85歳女性、アルツハイマー型認知症（中度）、特別養護老人ホーム入居中。夜間22時頃、ナースコールがあり「家に帰る！ここは私の家じゃない！」と大声で興奮し、廊下を歩き回っています。夜勤看護師（あなた）が対応します。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:

1. **観察 (Observation)**: バイタルサイン（発熱の有無）、顔色、表情、腹部の状態（便秘のサイン）、排泄状況、疼痛の訴え（表情・姿勢から）を素早く確認。

2. **アセスメント (Assessment)**: 身体的不調（便秘・感染症・疼痛）が原因か、環境要因（トイレの場所がわからない・照明が暗すぎる）か、認知症のBPSDかを判断。

3. **報告 (Report / SBAR)**: 「S: 夜間に興奮して徘徊中。B: バイタルサイン安定、昨日から排便なし。A: 便秘による不快感または見当識障害が疑われます。R: 指示があれば緩下剤の使用や環境調整の確認をお願いします。」

4. **介入 (Intervention)**: 最重要！ まずは否定せず、優しく声をかけ、「一緒に少し歩きませんか？」と誘導し、安全な範囲で一緒に歩く。照明を適度に明るくし（全灯は避ける）、トイレに誘導する。身体的不調があれば医師へ報告し、指示に従う。

5. **評価 (Evaluation)**: 興奮が鎮まったか、転倒しなかったか、夜間の睡眠時間が確保できたか。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**:

- 転倒リスク (Fall Risk) 最優先！ 興奮状態の高齢者は転倒リスクが極めて高い。無理に制止せず、つかまりやすい場所へ誘導する。転倒防止マットの使用も検討。

- 身体拘束は最終手段。まずは非薬物的対応（傾聴・環境調整・散歩）を徹底する。

- 夜間の徘徊が頻回であれば、医師と相談し、睡眠薬や抗精神病薬の処方を検討するが、副作用（転倒・過鎮静・錐体外路症状）に注意。

先輩看護師の一言: 「夜間に興奮している患者さんを見ると、つい『静かにしてください』と言いたくなりますよね。でも、その行動には必ず理由があります。『家に帰る』という言葉には、『不安で落ち着かない』『知らない場所が怖い』という気持ちが隠れています。否定せず、まずは一緒に歩いて話を聴くこと。たったそれだけで、患者さんの安心感は全く変わります。国試でも現場でも、『行動の裏にある想いをアセスメントする』という視点を忘れないでください！」

## 重要概念

- **徘徊** — 認知症患者などにみられる、目的なく歩き回る行動。転倒リスクや消耗の原因となるが、心理的ニーズ（不安の軽減、過去の探索）を反映する場合もある。
- **夜間せん妄 (Nighttime Delirium)** — 夜間に急性発症する意識障害。注意障害、見当識障害、幻覚・興奮を特徴とし、身体的原因の鑑別と環境調整が重要。
- **行動心理症状 (Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, BPSD)** — 認知症に伴う行動障害（徘徊・興奮・攻撃性）と心理症状（幻覚・妄想・不安・抑うつ）の総称。非薬物療法が第一選択。
- **見当識障害** — 時間・場所・人物の認識が障害される状態。認知症の中核症状であり、夜間の徘徊や「家に帰る」という言動の背景となる。
- **便秘** — 排便回数の減少や排便困難を伴う状態。高齢者に多く、腹部不快感がBPSDを誘発するため、予防的管理（水分・食物繊維・緩下剤）が重要。

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