# 認知症高齢者のせん妄が疑われる場合の看護師の対応として最も適切なのはどれか?

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> language: ja  
> subject: 老年看護の特徴

## 問題

認知症高齢者のせん妄が疑われる場合の看護師の対応として最も適切なのはどれか?

## 選択肢

1. 原因となる身体疾患の有無を評価する **✔ 正解**
2. 見当識障害があるため、テレビや新聞は見せない
3. 睡眠を促すため、日中もベッド上で安静にする
4. 症状を悪化させないため、鎮静薬の使用を医師に提案する
5. 刺激を遮断するため、個室に隔離する

**正解: 1**

## 解説

せん妄は身体疾患（感染症、電解質異常、低酸素血症など）や薬剤が原因で生じることが多い。まずは原因となる身体疾患の有無を評価し、治療可能な原因を特定することが重要である。1は薬物療法は原因治療が優先され、鎮静薬はむしろせん妄を悪化させる可能性がある。3は過度の刺激制限は見当識をさらに低下させる。4は見当識を保つために、テレビや新聞などの情報提供は有効である。5は日中は離床を促し、活動を支援することが重要である。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、せん妄 (Delirium)と混同注意！認知症 (Dementia)の鑑別と看護対応の核心を問うています。せん妄は、身体疾患や薬剤性など治療可能な原因 (Reversible Cause)によって引き起こされる急性の意識障害であり、看護師の最初の役割は「なぜこの患者さんにせん妄が起きているのか」という原因を特定することです。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: せん妄は、意識障害、注意障害、認知機能障害が急性に変動する状態です。その背景には、感染症（尿路感染症・肺炎）、電解質異常、低酸素血症、脱水、薬剤の副作用（特に抗コリン薬・ベンゾジアゼピン系薬物・オピオイド）などが潜んでいることが非常に多いです。これらを特定せずに安易に鎮静薬を使用すると、症状を悪化させ、原因治療が遅れる危険性があります。
2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 正解の①「原因となる身体疾患の有無を評価する」が最も適切です。最重要！ せん妄の第一選択の看護介入は非薬物療法であり、その基盤は原因検索と環境調整です。具体的には、バイタルサイン測定、血液検査データの確認（WBC、CRP、電解質、BUN/Cre、血糖）、酸素飽和度の評価、内服薬の確認を行い、医師に報告・相談します。
3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:

- ②（テレビや新聞は見せない）: 混同注意！ 見当識障害がある患者には、時計やカレンダー、新聞などの情報提供はむしろ見当識を維持するために有効です。過度な刺激制限は、患者の不安を増強し、せん妄を悪化させます。

- ③（日中もベッド上で安静）: 混同注意！ 日中はベッドから離れ、座位や歩行を促すことで、昼夜逆転を予防し、睡眠-覚醒リズムを整えることが重要です。過度な安静は筋力低下やせん妄のリスクを高めます。

- ④（鎮静薬の使用を医師に提案）: 薬物療法は、非薬物療法が効果を示さず、患者が自分や他者を傷つける危険がある場合など、限定的な状況でのみ考慮されます。まずは原因治療と環境調整が優先であり、鎮静薬の安易な使用は禁忌です。

- ⑤（個室に隔離）: 患者の安全確保のために一時的な隔離が必要な場合もありますが、長期的な刺激遮断はかえって見当識障害を進行させ、幻覚や妄想を増悪させる可能性があります。理想的な環境は、見慣れた物品を置き、家族の面会を促し、安心感を与えることです。
4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: 最重要！ 「せん妄」と「認知症」の鑑別は国試頻出です。せん妄は急性発症で症状の日内変動が大きく、意識レベルが変動します（特に夜間に悪化：日没現象）。認知症は慢性・進行性で、意識は清明です。また、せん妄の予防には、見当識刺激（時計、カレンダー）、早期離床・歩行支援、脱水予防、睡眠環境の整備が非常に有効です（特に術後患者・高齢者）。

概念整理: **せん妄の原因検索（身体疾患・薬剤性・環境因子）**が最優先。せん妄は可逆性の病態であることを理解する。

一目で比較！:

| 項目 | せん妄 (Delirium) | 認知症 (Dementia) |
| --- | --- | --- |
| 発症 | 急性・突発的 | 慢性・緩徐進行性 |
| 日内変動 | あり（夜間に悪化） | 比較的一定（進行する） |
| 意識レベル | 変動する（低下する） | 清明（末期以外） |
| 原因 | 身体疾患・薬剤・環境要因（可逆性） | 脳の変性疾患（不可逆性） |

看護過程ポイント: **アセスメント**：バイタルサイン、酸素飽和度、感染徴候、薬剤リスト（特に新規内服）、排便状況、水分出納。 **看護診断**：急性混乱 (Acute Confusion) / 転倒リスク状態 (Risk for Falls)。 **介入**：原因検索、見当識刺激、環境調整（照明・騒音・家族の面会）、安全確保。

暗記のコツ: 「せん妄の原因は“D”と“E”」→ **D**rug（薬剤）、**D**ehydration（脱水）、**D**ementia（認知症の併存）、**E**lectrolyte（電解質異常）、**E**nvironment（環境）、**E**mbolism（塞栓症・低酸素）。

国試頻出ポイント: せん妄の患者に「最初に行うべき看護介入は？」という設問。必ず「原因の評価」が正解。「鎮静薬の使用」は二次的対策である点がよく問われます。

出題パターン注意！: 「術後3日目の高齢患者が夜間突然興奮し、点滴を抜こうとしている。看護師の対応として適切なのはどれか？」という状況設定問題。選択肢に「鎮静薬を準備する」「抑制帯を装着する」「身体拘束を開始する」などがあり、まずは「バイタルサイン・酸素飽和度・尿量を確認する」が正解となるパターン。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 85歳女性。大腿骨頸部骨折術後3日目。夜間、ナースコールを連打し、「ここはどこ？泥棒が入ってくる！助けて！」と興奮。点滴を抜こうとしている。看護師としてどのように対応すべきでしょうか？
**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. **観察 (Observation)**: まずは患者の安全を最優先に、バイタルサイン（血圧、脈拍、SpO2、体温）を確認。体温38.5℃、SpO2 92%を確認。
2. **アセスメント (Assessment)**: 「発熱と低酸素血症がある。尿路感染症や無気肺の可能性が高い。せん妄の原因は身体疾患（感染症）が強く疑われる。まずは原因治療が必要。」
3. **報告 (SBAR)**: 「S（状況）：85歳女性、術後3日目、夜間せん妄状態。B（背景）：体温38.5℃、SpO2 92%。A（アセスメント）：感染症によるせん妄を疑う。R（提案）：血液培養、尿培養、胸部X線の指示を仰ぎたい。」
4. **介入 (Intervention)**: 医師の指示で酸素投与（2L/分）を開始。点滴を自己抜去しないように、点滴ラインを袖の通らない方の手に固定する（身体拘束ではなく、安全を目的とした環境調整）。ベッドサイドに時計とカレンダーを設置。家族に電話し、面会を依頼（見当識刺激）。夜間の照明は薄暗くせず、足元灯をつけておく。
5. **評価 (Evaluation)**: 酸素投与と抗菌薬治療開始後、翌朝には症状が改善。興奮状態は消失。
**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 最重要！ せん妄患者への身体拘束（抑制帯）の使用は、興奮を増強し、筋力低下・転倒リスク・窒息リスクを高めるため、最終手段とすべきです。まずは、環境調整と家族の協力を得た見守りが優先です。また、点滴の自己抜去防止には、点滴ルートの隠蔽（袖を通さない）や、創部の痛みのコントロールも有効です。

先輩看護師の一言: 「せん妄の患者さんに『落ち着きなさい！』と大声で言うのは逆効果です。優しく声をかけ、『今は病院です。あなたは手術後で、私は看護師の〇〇です。安全ですよ。』と穏やかに、繰り返し伝えることが一番です。そして、何よりも『なぜこの患者さんにせん妄が起きているのか？』という原因を探る目が大切です。国試でも、現場でも、この考え方が患者さんを救います！」

## 重要概念

- **せん妄** — 急性・変動性の意識障害および認知機能障害。身体疾患や薬剤が原因で生じ、可逆性がある。
- **認知症** — 慢性・進行性の認知機能障害。意識は清明で、不可逆性の脳変性疾患が原因。
- **見当識障害** — 時間・場所・人物に対する認識が障害された状態。せん妄でも認知症でも見られる。
- **日没現象** — 夕方から夜間にかけてせん妄症状が悪化する現象。環境の変化や疲労が関連。
- **非薬物療法 (Non-pharmacological Intervention)** — 薬物を使わない介入。原因検索、環境調整、見当識刺激、家族の協力などが含まれ、せん妄管理の第一選択。

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