# 68 歲個案抵達時有右側無力、構音障礙和臉部下垂，症狀於 2 小時前開始。CT 顯示無出血，NIH Stroke Scale 分數為 12，血壓為 188/102 mmHg。醫療提供者正考慮為急性缺血性腦中風給予 IV alteplase。哪些護理措施是適當的？請選擇所有適用項目。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368580&lang=zh-tw > language: zh-TW > subject: Medical Emergencies > category: PA ## 題目 68 歲個案抵達時有右側無力、構音障礙和臉部下垂，症狀於 2 小時前開始。CT 顯示無出血，NIH Stroke Scale 分數為 12，血壓為 188/102 mmHg。醫療提供者正考慮為急性缺血性腦中風給予 IV alteplase。哪些護理措施是適當的？請選擇所有適用項目。 1 確認確切的最後已知正常時間，並使用目前的腦中風流程迅速完成具時間依賴性的資格評估 2 當血壓維持穩定時，在 alteplase 輸注後立即且在後續腦部影像檢查前給予 aspirin 與預防性皮下 heparin，因為無症狀即排除出血 3 在 alteplase 治療前給予處方的靜脈注射降壓治療，使血壓降至 185/110 mmHg 以下，並維持低於 180/105 mmHg 達 24 小時 4 在可能情況下於治療前建立所需的靜脈通路，執行流程規定的神經學與血壓檢查，並評估急性惡化情形 5 暫停抗血小板與抗凝血治療 24 小時，直到後續影像檢查排除出血，並延後非必要的創傷性處置 6 使用目前的流程審查病史、用藥、實驗室檢查結果、影像與血壓，以確認 alteplase 的排除條件與注意事項 ## 解析 IV alteplase 具時效性，因此護理師應確認最後已知正常時間，並支持迅速完成資格評估 (選項 1)。治療前血壓必須低於 185/110 mmHg，且治療後 24 小時內須維持低於 180/105 mmHg (選項 3)。在可行時於治療前建立必要的管路，然後執行頻繁的神經學和血壓監測，並緊急評估可能顯示顱內出血的發現 (選項 4)。最初 24 小時內通常會暫停抗血小板和抗凝血治療，直到追蹤影像排除出血為止，並延後非必要的創傷性處置 (選項 5)。資格認定需要根據目前的規範審查臨床病史、藥物、檢驗、影像和血壓，因為排除條件和注意事項具有複雜性 (選項 6)。在輸注後立即、追蹤影像檢查前給予 aspirin 或 heparin 會增加出血風險 (選項 2)。 ## 深入解析 急性缺血性中風 — 超急性期照護 1. FAST/BEFAST辨識; Last known well(LKW)確認 2. 無顯影劑頭部 CT排除出血 3. IV alteplase(tPA)適格病人 4.5 小時窗內(部分依影像延長) 4. 大血管阻塞時 mechanical thrombectomy 候選(依影像延至 24 小時) 5. NIH Stroke Scale·BP 控制·血糖控制 6. 避免高體溫; 血糖控制; 床頭依機構方案 tPA 適格性重點 - LKW 4.5 小時內 - 可測量神經缺損 - CT 無出血 - BP ≤185/110(輸注前控制) - 18 歲以上; 部分小兒·老年考量 主要絕對禁忌 - 顱內出血 - 近期顱內·脊髓手術(≤3 個月) - 近期中風(≤3 個月) - 活動性內出血 - 嚴重未控制高血壓 - 出血傾向 - 抗凝藥伴 INR/PT/aPTT/anti-Xa 升高 - 近期主要頭部外傷 BP 目標 - tPA 前: BP <185/110(labetalol·nicardipine 治療) - tPA 後 × 24 小時: BP <180/105 - 避免 BP 突然下降(腦低灌流) Alteplase 後監測 × 24 小時 - NIHSS q15 分 × 2 小時、之後 q30 分 × 6 小時、之後 q1 小時 × 16 小時 - BP 相同排程 - 抗血小板/抗凝 × 24 小時保留 - 侵入處置(NG·Foley·動脈穿刺) × 24 小時保留 - 避免 IM 注射 - 突發劇烈頭痛·意識降低·噁心·新發缺損 → 停止輸注+STAT 頭部 CT 記憶法 "LKW+CT+BP<185/110+無出血禁忌; 所有 anti-platelet/anticoag × 24 小時保留" ## 臨床情境 情境 68 歲，突發右側無力+口齒不清+面部下垂，LKW 2 小時、CT 無出血、NIHSS 12、BP 188/102。處方醫師考慮 IV alteplase。 行動地圖 1. 確認 LKW(4.5 小時內) 2. BP 控制: tPA 前 <185/110; tPA 後 <180/105 × 24 小時 3. 禁忌篩檢 4. 大口徑 IV 兩條; 持續監測; 輸注中 NIHSS q15 分 5. ICH 監測: 劇烈頭痛·意識降低·噁心·新發缺損 6. 抗血小板/抗凝 × 24 小時保留; NG/Foley/動脈穿刺保留; 避免 IM 應避免 - alteplase 後 24 小時內 aspirin/heparin - BP 突然下降 - 錯過時間窗 - 漏掉禁忌篩檢 ## 重要概念 - **IV Alteplase(tPA)急性缺血性中風** — 為適格急性缺血性中風病人經 IV 投予以溶解阻塞血栓之組織纖溶酶原激活劑。標準時間窗: LKW 起 4.5 小時內; 部分病人依有利進階影像可延長候選。主要風險: 顱內出血·全身出血·血管性水腫。標準劑量: 0.9 mg/kg(最大 90 mg) — 10% bolus 1 分、其餘 60 分輸注。輸注前後嚴格 BP 控制·持續神經學監測·24 小時出血預防。 - **BP 目標與時間窗** — Alteplase 前: BP 須 ≤185/110 mmHg; 以 IV labetalol·nicardipine 治療於開始輸注前達目標。Alteplase 後 × 24 小時: BP <180/105 mmHg，頻繁監測(通常 q15 分 × 2 小時、之後 q30 分 × 6 小時、之後 q1 小時 × 16 小時)。避免造成腦低灌流之 BP 突然大幅下降。時間窗: 標準候選為 LKW 起 ≤4.5 小時; 大血管阻塞依進階影像可由 mechanical thrombectomy 延至 24 小時。 - **Alteplase 後出血預防** — IV alteplase 後至少 24 小時: 保留抗血小板劑(aspirin·clopidogrel)與抗凝劑; 保留侵入性處置包含 NG 管置入·留置尿管·動脈穿刺; 避免肌肉注射; 最小化靜脈穿刺·使用既有小規格 IV。監測: 顱內出血徵象(突發劇烈頭痛·意識降低·噁心/嘔吐·新發神經缺損)監測 — 活動時停止輸注·STAT 頭部 CT。Aspirin 通常於 alteplase 後 24 小時、待後續影像評估後開始。 ## 相同主題題目 - [A nurse is caring for an alert adult client with type 1 diabetes who reports tremors, swea…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360524&lang=zh-tw) - [A 58-year-old client arrives at the emergency department with crushing substernal chest pa…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362976&lang=zh-tw) - [A 72-year-old client is brought to the emergency department by family who report that the …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363003&lang=zh-tw) - [A 79-year-old client is admitted from a long-term care facility with diarrhea, decreased o…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363089&lang=zh-tw) - [A 68-year-old client is admitted to the emergency department with suspected sepsis from a …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363987&lang=zh-tw) - [A nurse is caring for an adult client in the emergency department who is suspected to have…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363993&lang=zh-tw) - [A nurse is teaching a 72-year-old client with chronic heart failure (reduced ejection frac…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366202&lang=zh-tw) - [A nurse is caring for an adult client admitted with diabetic ketoacidosis. Laboratory resu…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366294&lang=zh-tw) ## 以其他語言閱讀 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368580&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368580&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368580&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368580&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368580&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw) _僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_