# 68세 대상자가 2시간 전에 시작된 우측 무력증, 구음장애 및 안면 처짐으로 내원했다. CT상 출혈은 없으며, NIH Stroke Scale 점수는 12점이고, 혈압은 188/102 mmHg이다. 의료진은 급성 허혈성 뇌졸중에 대해 IV alteplase를 고려하고 있다. 다음 중 적절한 간호 조치는 무엇인가? 모두 고르시오.

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> language: ko  
> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 문제

68세 대상자가 2시간 전에 시작된 우측 무력증, 구음장애 및 안면 처짐으로 내원했다. CT상 출혈은 없으며, NIH Stroke Scale 점수는 12점이고, 혈압은 188/102 mmHg이다. 의료진은 급성 허혈성 뇌졸중에 대해 IV alteplase를 고려하고 있다. 다음 중 적절한 간호 조치는 무엇인가? 모두 고르시오.

1

마지막으로 정상이었던 정확한 시간을 확인하고, 현재 뇌졸중 프로토콜을 사용하여 시간 의존적 치료 적격성 평가를 신속하게 완료한다

2

혈압이 안정적으로 유지될 때, 증상이 없다는 것은 출혈을 배제하기 때문에 alteplase 정맥 주입 직후이자 추적 뇌 영상 촬영 전에 aspirin과 예방적 피하 heparin을 즉시 투여한다

3

alteplase 투여 전에 처방된 정맥용 항고혈압 요법을 투여하여 185/110 mmHg 미만으로 도달하게 하고, 24시간 동안 180/105 mmHg 미만으로 유지한다

4

가능하면 치료 전에 필요한 정맥로를 확보하고, 프로토콜에 정의된 신경학적 및 혈압 확인을 수행하며, 급성 악화를 평가한다

5

추적 영상 촬영으로 출혈이 배제될 때까지 24시간 동안 항혈소판제 및 항응고 요법을 보류하고, 필수적이지 않은 외상적 시술을 연기한다

6

현재 프로토콜을 사용하여 alteplase 금기 및 주의사항에 대해 병력, 약물, 검사실 결과, 영상 및 혈압을 검토한다

## 해설

IV alteplase는 시간 의존적이므로 간호사는 마지막으로 정상이었던 시간을 확인하고 신속한 투여 자격 평가를 지원한다(선택지 1). 치료 전 혈압은 185/110 mmHg 미만이어야 하며, 치료 후 24시간 동안 180/105 mmHg 미만으로 유지되어야 한다(선택지 3). 가능할 때 치료 전에 필요한 접근로를 확보한 다음, 빈번한 신경학적 및 혈압 모니터링을 수행하고 두개내 출혈을 나타낼 수 있는 소견을 긴급히 평가한다(선택지 4). 항혈소판제 및 항응고제 요법은 추적 영상 검사에서 출혈이 배제될 때까지 첫 24시간 동안 일반적으로 보류되며, 비필수적인 외상성 시술은 연기된다(선택지 5). 투여 자격을 갖추려면 금기 및 주의사항이 복잡하므로 임상 병력, 약물, 검사, 영상 및 혈압에 대한 최신 프로토콜 기반 검토가 필요하다(선택지 6). 추적 영상 검사 전, 정주 직후에 aspirin이나 heparin을 시작하면 출혈 위험이 증가한다(선택지 2).

## 심화 해설

급성 허혈성 뇌졸중 — 초급성기 케어
1. FAST/BEFAST 인식; Last known well(LKW) 확인
2. 비조영 두부 CT로 출혈 배제
3. IV alteplase(tPA) 적격 환자에서 4.5시간 창 이내(영상에 따라 일부 연장)
4. 대혈관 폐색 시 mechanical thrombectomy 후보(영상에 따라 24시간까지 연장)
5. NIH Stroke Scale·BP 조절·혈당 조절
6. 고체온 회피; 혈당 조절; 침상 head 시설 프로토콜에 따라

tPA 적격성 핵심
- LKW 4.5시간 이내
- 측정 가능한 신경 결손
- CT 출혈 ×
- BP ≤185/110(주입 전 조절)
- 18세 이상; 소아·고령 일부 고려

주요 절대 금기
- 두개내 출혈
- 최근 두개내·척수 수술(≤3개월)
- 최근 뇌졸중(≤3개월)
- 활성 내부 출혈
- 중증 비조절 고혈압
- 출혈 경향
- 항응고제 + 상승된 INR/PT/aPTT/anti-Xa
- 최근 주요 두부 외상

BP 목표
- tPA 전: BP <185/110(labetalol·nicardipine 치료)
- tPA 후 × 24시간: BP <180/105
- 갑작스러운 BP 하락 회피(뇌 저관류)

Alteplase 후 모니터 × 24시간
- NIHSS q15분 × 2시간, 이후 q30분 × 6시간, 이후 q1시간 × 16시간
- BP 같은 일정
- 항혈소판제/항응고제 × 24시간 보류
- 침습 시술(NG·Foley·동맥 천자) × 24시간 보류
- IM 주사 회피
- 갑작스러운 심한 두통·의식 저하·구역·새 결손 → 주입 중단 + STAT 두부 CT

기억법
"LKW+CT+BP<185/110+출혈 금기 없음; 모든 anti-platelet/anticoag × 24시간 보류"

## 임상 시나리오

시나리오
68세, 갑작스러운 우측 약화+발음 장애+안면 처짐, LKW 2시간, CT 출혈 ×, NIHSS 12, BP 188/102. 처방의 IV alteplase 고려.

행동 맵
1. LKW 확인(4.5시간 이내)
2. BP 조절: tPA 전 <185/110; tPA 후 <180/105 × 24시간
3. 금기 선별
4. 대구경 IV 2개; 지속 모니터링; 주입 중 NIHSS q15분
5. ICH 감시: 심한 두통·의식 저하·구역·새 결손
6. 항혈소판제/항응고제 × 24시간 보류; NG/Foley/동맥 천자 보류; IM 회피

피해야 할 것
- alteplase 후 24시간 내 aspirin/heparin
- 갑작스러운 BP 하락
- 시간 창 놓침
- 금기 선별 누락

## 핵심 개념

- **IV Alteplase(tPA) 급성 허혈성 뇌졸중** — 폐색 혈전을 용해하기 위해 적격 급성 허혈성 뇌졸중 환자에게 IV로 투여하는 조직 플라스미노겐 활성제. 표준 시간 창: LKW로부터 4.5시간 이내; 일부 환자는 유리한 고급 영상에 따라 그 이상 적격 가능. 주요 위험: 두개내 출혈·전신 출혈·혈관부종. 표준 용량: 0.9 mg/kg(최대 90 mg) — 10% bolus 1분, 나머지 60분 동안 주입. 주입 전후 엄격한 BP 조절·지속적 신경 모니터링·24시간 출혈 예방.
- **BP 목표와 시간 창** — Alteplase 전: BP는 ≤185/110 mmHg여야 함; 주입 시작 전 IV labetalol·nicardipine으로 치료하여 목표 달성. Alteplase 후 × 24시간: BP <180/105 mmHg, 잦은 모니터링(통상 q15분 × 2시간, 이후 q30분 × 6시간, 이후 q1시간 × 16시간). 뇌 저관류를 일으키는 갑작스러운 큰 BP 하락 회피. 시간 창: 표준 후보는 LKW로부터 ≤4.5시간; 대혈관 폐색 시 고급 영상에 따라 mechanical thrombectomy로 24시간까지 연장 가능.
- **Alteplase 후 출혈 예방** — IV alteplase 후 최소 24시간 동안: 항혈소판제(aspirin·clopidogrel)와 항응고제 보류; NG tube 삽입·유치 도뇨관 삽입·동맥 천자 등 침습 시술 보류; IM 주사 회피; 정맥 천자 최소화·기존 작은 게이지 IV 사용. 감시: 두개내 출혈 징후(갑작스러운 심한 두통·의식 저하·구역/구토·새 신경학적 결손) 모니터 — 활성 시 주입 중단·STAT 두부 CT. Aspirin은 통상 alteplase 후 24시간 후 후속 영상 보고 시작.

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