# 68歳の患者が2時間前に始まった右側の脱力、構音障害、顔面下垂を呈して来院した。CTで出血はなく、NIH Stroke Scaleスコアは12、血圧は188/102 mmHgである。医療提供者は急性虚血性脳卒中に対してIV alteplaseを検討している。適切な看護師の行動はどれか。すべて選択せよ。

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> language: ja  
> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 問題

68歳の患者が2時間前に始まった右側の脱力、構音障害、顔面下垂を呈して来院した。CTで出血はなく、NIH Stroke Scaleスコアは12、血圧は188/102 mmHgである。医療提供者は急性虚血性脳卒中に対してIV alteplaseを検討している。適切な看護師の行動はどれか。すべて選択せよ。

1

最終観察正常時刻を正確に確認し、現在の脳卒中プロトコルを用いて時間依存的な適格性評価を迅速に完了する

2

血圧が安定している場合、症状がないことは出血を除外するため、alteplase点滴の直後かつフォローアップの脳画像検査の前に、aspirinおよび予防的な皮下heparinを投与する

3

alteplase投与前に185/110 mmHg未満に到達するよう処方されたIV降圧療法を投与し、24時間にわたり180/105 mmHg未満を維持する

4

可能な場合は治療前に必要なIVアクセスを確立し、プロトコルで定められた神経学的および血圧のチェックを実施し、急性の悪化を評価する

5

フォローアップの画像検査で出血が除外されるまで24時間、抗血小板療法および抗凝固療法を控え、必須でない侵襲的処置は延期する

6

現在のプロトコルを使用して、alteplaseの除外基準および注意事項について病歴、薬剤、検査結果、画像、および血圧を確認する

## 解説

IV alteplaseは時間依存性であるため、看護師は最終健常確認時間を確認し、迅速な適格性評価を支援する（選択肢1）。血圧は治療前に185/110 mmHg未満でなければならず、その後24時間は180/105 mmHg未満に維持される必要がある（選択肢3）。実行可能な場合は治療前に必要なアクセスを確立し、その後、頻回の神経学的および血圧モニタリングを実施し、頭蓋内出血を示唆する可能性のある所見を緊急に評価する（選択肢4）。抗血小板療法および抗凝固療法は、フォローアップ画像で出血が否定されるまで最初の24時間は一般的に控えられ、非必須の外傷性処置は延期される（選択肢5）。除外基準と注意事項は複雑であるため、適格性には臨床病歴、投薬、検査、画像、血圧の現在のプロトコルに基づくレビューが必要である（選択肢6）。点滴終了後、フォローアップ画像撮影の前にアスピリンまたはヘパリンを直ちに開始することは、出血リスクを高める（選択肢2）。

## 詳細解説

急性虚血性脳卒中 — 超急性期ケア
1. FAST/BEFAST認識; Last known well(LKW)確認
2. 非造影頭部CTで出血否定
3. IV alteplase(tPA)適格患者で4.5時間枠内(画像により一部延長)
4. 大血管閉塞時はmechanical thrombectomy候補(画像により24時間まで延長)
5. NIH Stroke Scale·BPコントロール·血糖コントロール
6. 高体温回避; 血糖コントロール; ベッド頭施設プロトコルに従う

tPA適格性ハイライト
- LKW 4.5時間以内
- 測定可能な神経欠損
- CTで出血なし
- BP ≤185/110(投与前にコントロール)
- 18歳以上; 小児·高齢一部考慮

主要絶対禁忌
- 頭蓋内出血
- 最近の頭蓋内·脊髄手術(≤3ヶ月)
- 最近の脳卒中(≤3ヶ月)
- 活動性内部出血
- 重症コントロール不良高血圧
- 出血傾向
- 抗凝固薬+上昇したINR/PT/aPTT/anti-Xa
- 最近の主要頭部外傷

BP目標
- tPA前: BP <185/110(labetalol·nicardipineで治療)
- tPA後 × 24時間: BP <180/105
- 突然のBP低下回避(脳低灌流)

Alteplase後モニター × 24時間
- NIHSS q15分 × 2時間、その後q30分 × 6時間、その後q1時間 × 16時間
- BP同じスケジュール
- 抗血小板薬/抗凝固薬 × 24時間保留
- 侵襲的処置(NG·Foley·動脈穿刺) × 24時間保留
- IM注射回避
- 突然の激しい頭痛·意識レベル低下·悪心·新しい欠損 → 投与中止+STAT頭部CT

記憶法
"LKW+CT+BP<185/110+出血禁忌なし; 全抗血小板/抗凝固 × 24時間保留"

## 臨床シナリオ

シナリオ
68歳、突然の右側脱力+呂律の回らない発語+顔面下垂、LKW 2時間、CT出血なし、NIHSS 12、BP 188/102。処方医IV alteplase検討中。

行動マップ
1. LKW確認(4.5時間以内)
2. BPコントロール: tPA前 <185/110; tPA後 <180/105 × 24時間
3. 禁忌スクリーニング
4. 大口径IV 2本; 持続モニタリング; 投与中NIHSS q15分
5. ICH監視: 激しい頭痛·意識レベル低下·悪心·新しい欠損
6. 抗血小板/抗凝固 × 24時間保留; NG/Foley/動脈穿刺保留; IM回避

回避すべき
- alteplase後24時間以内のaspirin/heparin
- 突然のBP低下
- 時間枠を逃す
- 禁忌スクリーニング省略

## 重要概念

- **IV Alteplase(tPA)急性虚血性脳卒中** — 閉塞血栓を溶解するため適格急性虚血性脳卒中患者にIVで投与する組織プラスミノーゲン活性化因子。標準時間枠: LKWから4.5時間以内; 一部患者は良好な高度画像で延長候補。主要リスク: 頭蓋内出血·全身出血·血管浮腫。標準用量: 0.9 mg/kg(最大90 mg) — 10% bolus 1分、残りを60分かけて投与。投与前後の厳格なBPコントロール·持続神経モニタリング·24時間出血予防。
- **BP目標と時間枠** — Alteplase前: BPは≤185/110 mmHgでなければならない; 投与開始前にIV labetalol·nicardipineで治療し目標達成。Alteplase後 × 24時間: BP <180/105 mmHg、頻回モニタリング(通常q15分 × 2時間、その後q30分 × 6時間、その後q1時間 × 16時間)。脳低灌流を引き起こす突然の大幅なBP低下回避。時間枠: 標準候補はLKWから≤4.5時間; 大血管閉塞があれば高度画像によりmechanical thrombectomyで24時間まで延長可能。
- **Alteplase後出血予防** — IV alteplase後少なくとも24時間: 抗血小板薬(aspirin·clopidogrel)と抗凝固薬保留; NGチューブ留置·留置尿カテーテル挿入·動脈穿刺など侵襲的処置保留; IM注射回避; 静脈穿刺最小化·既存の小ゲージIV使用。監視: 頭蓋内出血徴候(突然の激しい頭痛·意識レベル低下·悪心/嘔吐·新しい神経学的欠損)モニター — 活動時投与中止·STAT頭部CT。Aspirinは通常alteplase後24時間後追跡画像確認後に開始。

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