# 一位精神科住院個案正來回踱步、大聲呼喊並握緊拳頭，護理師察覺暴力風險正在升高。哪些措施是適當的？請選取所有適用項目。

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> language: zh-TW  
> subject: Crisis Intervention  
> category: PSI

## 題目

一位精神科住院個案正來回踱步、大聲呼喊並握緊拳頭，護理師察覺暴力風險正在升高。哪些措施是適當的？請選取所有適用項目。

1

減少環境刺激並移除可能作為武器的物品，同時評估是否有醫療、物質相關或情境性的誘發因素

2

站在靠近且正對個案的位置，維持長時間的目光接觸，命令個案冷靜下來，並威脅若行為繼續將予以約束

3

在個案能合作時及早提供醫囑開立的口服 PRN 藥物，同時持續口頭情緒降階並監測反應

4

僅在限制較少的措施無效後，為了立即的安全才使用約束或隔離，遵循有時限的醫囑與監測要求，並在 1 小時內完成必要的面對面評估

5

維持安全的出口路線，避免將個案逼入死角或阻擋個案，召集受過訓練的協助人員，並在進行身體介入前確保有足夠的員工

6

保持安全距離接近，採取開放、不具威脅性的姿勢與平靜的語調，承認其痛苦，並提供能保留控制感的簡單選擇

## 解析

使用能保護個案、員工及他人的最少限制方法。減少刺激、移除危險物品，並評估促成躁動的因素（選項 1）。平靜的口頭互動、適當的個人空間、承認其痛苦以及提供簡單選擇，有助於情緒降階（選項 6）。適當時及早提供自願性口服藥物，而非等待情緒升級（選項 3）。維護員工安全，避免困住個案，並取得受過訓練的協助（選項 5）。約束或隔離是最後手段的安全介入措施；遵循適用的 CMS 醫囑限制與醫院監測政策，並在 1 小時內完成針對暴力或自毀行為所必要的親自面對面評估（選項 4）。近距離對峙、命令、長時間的目光接觸與威脅，可能會加劇躁動（選項 2）。

## 深入解析

精神科躁動 — 階段
1. 焦慮: 踱步·坐立不安·摸動
2. 防衛: 提高聲量·咒罵·握拳
3. 行動化: 即將發生之暴力風險
4. 緊張降低: 事後恢復·debrief

Verbal De-escalation 原則
1. 尊重個人空間: 超過一臂(建議 2 臂長)
2. 身體: 雙手張開·略偏角度(非正面)·與病人視線同高或更低
3. 聲音: 低而穩定·緩慢; 不喊叫
4. 傾聽; 反映情緒
5. 提供選擇: 給控制感
6. 平靜設定限制: 明確·簡單·尊重
7. 識別並處理誘因

環境
- 移除潛在武器
- 降低噪音/光線/熱度
- 為病人與工作人員維持清楚之門口路徑
- 任何物理介入前足夠之工作人員 backup

早期 PRN 藥物
於防衛階段、行動化前提供，同時持續 verbal de-escalation。常用: 口服 lorazepam(BZD)、olanzapine(非典型抗精神病藥)、或依方案組合; 拒絕口服且風險即將時用 IM。

約束 — 最後手段(CMS)
- de-escalation+less-restrictive 失敗後
- 處方醫師醫囑; 時間限制(成人最多 4 小時、9-17 歲 2 小時、9 歲以下 1 小時)
- q15 分鐘監測: 呼吸·循環·行為·衛生·舒適·解除準備
- 1 小時內處方醫師 face-to-face 評估
- 文件化已嘗試之替代措施
- 達標即解除; 病人+工作人員 debrief

記憶法
"平靜-距離-選擇-誘因-早期藥物-出口-約束最後"

## 臨床情境

情境
精神科住院病房之成人、上升中之躁動: 踱步·提高聲量·握拳。即將發生之暴力風險。

行動地圖
1. 平靜非威脅性接近: 雙手張開·身體斜角·超過一臂·低聲·選擇
2. 誘因+環境: 移除噪音/光線/武器
3. 達峰前依醫囑早期 PRN
4. 出口路徑明確; 團隊信號; 足夠人力
5. 約束最後: 醫囑·CMS 時間限制·q15 分監測·1 小時內 face-to-face·替代措施文件化

應避免
- 正前方近距離站立
- 權威性威脅
- 堵住病人出口
- de-escalation 嘗試前約束

## 重要概念

- **Verbal De-escalation 技巧** — 管理逐漸升高之躁動之實證技能: 尊重個人空間(超過一臂、建議 2 臂長)、使用張開之非威脅性身體語言與低而穩定之聲音、主動傾聽並反映情緒、提供選擇以保留控制感、平靜清楚地設定限制、識別並處理誘因。研究顯示早期一致之 de-escalation 可減少非自願藥物與物理約束之需，對病人與工作人員皆有更佳結果。
- **約束使用標準 (CMS、The Joint Commission)** — 約束於 de-escalation 與 less-restrictive 措施失敗後為最後手段。要求: 處方醫師醫囑(禁止 PRN 約束醫囑)、時間限制(成人最多 4 小時、9-17 歲 2 小時、9 歲以下 1 小時)、呼吸狀況·循環·行為·衛生·舒適·解除準備之 q15 分鐘監測、約束施行 1 小時內由執照處方醫師 face-to-face 評估、已嘗試之 less-restrictive 替代措施之文件化、達標即解除。事後與病人及工作人員之 debrief 為必須。
- **即將發生之暴力風險評估** — 提示即將發生暴力之線索: 踱步·運動性坐立不安增加·提高或威嚇之聲量·握拳或咬牙·強烈或固定之凝視·咒罵或威脅·換氣過度·拒絕參與·近期暴力史·命令性傷害幻聽·中毒或戒斷。早期辨識上升躁動階段之護理師可以 verbal de-escalation·環境變更·早期 PRN 藥物介入，預防暴力與約束之需。

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