# Một người bệnh nội trú tâm thần đang đi đi lại lại, la hét và nắm chặt tay, và điều dưỡng nhận định có nguy cơ bạo lực gia tăng. Hành động nào là phù hợp? Chọn tất cả các đáp án áp dụng được.

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368323&lang=vi  
> language: vi  
> subject: Crisis Intervention  
> category: PSI

## Câu hỏi

Một người bệnh nội trú tâm thần đang đi đi lại lại, la hét và nắm chặt tay, và điều dưỡng nhận định có nguy cơ bạo lực gia tăng. Hành động nào là phù hợp? Chọn tất cả các đáp án áp dụng được.

1

Giảm kích thích từ môi trường và loại bỏ các vật dụng có thể được sử dụng làm vũ khí trong khi đánh giá các yếu tố kích hoạt liên quan đến y tế, chất, hoặc tình huống

2

Đứng gần và trực tiếp phía trước người bệnh, duy trì giao tiếp bằng mắt kéo dài, ra lệnh cho người bệnh bình tĩnh lại, và đe dọa dùng biện pháp kiềm chế nếu hành vi tiếp tục

3

Cung cấp thuốc uống PRN theo đơn sớm khi người bệnh có thể hợp tác, trong khi tiếp tục làm dịu tình hình bằng lời nói và theo dõi phản ứng

4

Sử dụng kiềm chế hoặc cô lập để đảm bảo an toàn ngay lập tức chỉ sau khi các biện pháp hạn chế ít hơn thất bại, tuân thủ yêu cầu về y lệnh có giới hạn thời gian và theo dõi, và hoàn thành đánh giá mặt đối mặt bắt buộc trong vòng 1 giờ

5

Duy trì lối thoát an toàn, tránh dồn người bệnh vào góc hoặc chặn đường, triệu gọi hỗ trợ từ người được đào tạo, và đảm bảo đủ nhân sự trước khi can thiệp bằng thể chất

6

Tiếp cận ở khoảng cách an toàn với tư thế mở, không mang tính đe dọa và giọng điệu bình tĩnh, công nhận sự căng thẳng, và đưa ra các lựa chọn đơn giản giúp giữ được sự kiểm soát

## Giải thích

Sử dụng cách tiếp cận ít hạn chế nhất để bảo vệ người bệnh, nhân viên và những người khác. Giảm kích thích, loại bỏ mối nguy hiểm và đánh giá các yếu tố góp phần gây kích động (Lựa chọn 1). Tương tác bằng lời nói bình tĩnh, không gian cá nhân đầy đủ, công nhận sự căng thẳng và các lựa chọn đơn giản hỗ trợ làm dịu tình hình (Lựa chọn 6). Cung cấp thuốc uống tự nguyện sớm khi phù hợp thay vì chờ đợi tình hình leo thang (Lựa chọn 3). Duy trì an toàn cho nhân viên, tránh dồn người bệnh vào thế bí và nhận được sự hỗ trợ từ người được đào tạo (Lựa chọn 5). Kiềm chế hoặc cô lập là can thiệp an toàn cuối cùng; tuân thủ các giới hạn y lệnh CMS áp dụng và chính sách theo dõi của bệnh viện, và hoàn thành đánh giá trực tiếp mặt đối mặt bắt buộc trong vòng 1 giờ đối với hành vi bạo lực hoặc tự hủy hoại (Lựa chọn 4). Đối đầu ở cự ly gần, ra lệnh, giao tiếp bằng mắt kéo dài và đe dọa có thể làm trầm trọng thêm sự kích động (Lựa chọn 2).

## Giải thích chuyên sâu

Kích động tâm thần — Giai đoạn
1. Lo lắng: đi đi lại lại, bồn chồn, mân mê
2. Phòng thủ: lên giọng, chửi thề, siết tay
3. Hành động: nguy cơ bạo lực sắp xảy ra
4. Giảm căng thẳng: hồi phục sau sự kiện, debrief

Nguyên tắc De-escalation bằng lời
1. Tôn trọng không gian cá nhân: cách hơn một cánh tay (khuyến nghị 2 cánh tay)
2. Cơ thể: tay mở, hơi nghiêng (không trực diện), ngang tầm hoặc thấp hơn mắt người bệnh
3. Giọng nói: thấp, đều, chậm; không la hét
4. Lắng nghe; phản chiếu cảm xúc
5. Đưa ra lựa chọn: cho cảm giác kiểm soát
6. Đặt giới hạn bình tĩnh: rõ, đơn giản, tôn trọng
7. Xác định và xử lý các yếu tố gây kích thích

Môi trường
- Loại bỏ vũ khí tiềm năng
- Giảm tiếng ồn/ánh sáng/nhiệt
- Duy trì đường rõ ràng đến cửa cho cả người bệnh và nhân viên
- Đủ nhân viên hỗ trợ trước bất kỳ can thiệp vật lý nào

Thuốc PRN sớm
Cung cấp trong giai đoạn phòng thủ TRƯỚC khi hành động, trong khi de-escalation bằng lời tiếp tục. Phổ biến: lorazepam uống (BZD), olanzapine (thuốc chống loạn thần không điển hình), hoặc kết hợp theo phác đồ; IM nếu uống bị từ chối và nguy cơ sắp xảy ra.

Dụng cụ kiềm chế — BIỆN PHÁP CUỐI (CMS)
- Sau khi de-escalation + biện pháp ít hạn chế hơn thất bại
- Y lệnh bác sĩ; giới hạn thời gian (tối đa 4 giờ người lớn, 2 giờ tuổi 9-17, 1 giờ <9)
- Theo dõi q15 phút: hô hấp, tuần hoàn, hành vi, vệ sinh, sự thoải mái, sẵn sàng giải phóng
- Đánh giá face-to-face bởi bác sĩ trong vòng 1 giờ
- Ghi chép các biện pháp thay thế đã thử
- Giải phóng ngay khi đáp ứng tiêu chí; debrief với người bệnh + nhân viên

Mẹo nhớ
"Bình tĩnh-Khoảng cách-Lựa chọn-Yếu tố-Thuốc sớm-Lối ra-Kiềm chế CUỐI"

## Tình huống lâm sàng

Tình huống
Người lớn ở đơn vị nội trú tâm thần, kích động đang tăng: đi lại, lên giọng, siết tay. Nguy cơ bạo lực sắp xảy ra.

Bản đồ hành động
1. Tiếp cận bình tĩnh không đe dọa: tay mở, cơ thể nghiêng, >một cánh tay, giọng thấp, lựa chọn
2. Yếu tố + môi trường: loại bỏ tiếng ồn/ánh sáng/vũ khí
3. PRN sớm theo y lệnh trước đỉnh
4. Đường thoát rõ ràng; ra hiệu đội; đủ nhân viên
5. Kiềm chế CUỐI: y lệnh, giới hạn thời gian CMS, theo dõi q15 phút, face-to-face trong 1 giờ, ghi chép biện pháp thay thế

Tránh
- Đứng trực diện, rất gần
- Đe dọa độc đoán
- Chặn lối ra của người bệnh
- Kiềm chế trước khi thử de-escalation

## Khái niệm chính

- **Kỹ thuật De-escalation bằng lời** — Kỹ năng dựa trên bằng chứng để quản lý kích động leo thang: tôn trọng không gian cá nhân (cách hơn một cánh tay, khuyến nghị hai cánh tay), sử dụng ngôn ngữ cơ thể không đe dọa mở và giọng thấp đều, lắng nghe tích cực và phản chiếu cảm xúc, đưa ra lựa chọn để bảo vệ cảm giác kiểm soát, đặt giới hạn rõ ràng một cách bình tĩnh, và xác định và xử lý các yếu tố gây kích thích. Các nghiên cứu cho thấy de-escalation sớm và nhất quán giảm nhu cầu thuốc bắt buộc và dụng cụ kiềm chế vật lý, với kết quả tốt hơn cho người bệnh và nhân viên.
- **Tiêu chuẩn sử dụng dụng cụ kiềm chế (CMS, The Joint Commission)** — Dụng cụ kiềm chế là biện pháp CUỐI sau khi de-escalation và các biện pháp ít hạn chế hơn thất bại. Yêu cầu: y lệnh bác sĩ (cấm y lệnh kiềm chế PRN), giới hạn thời gian (tối đa 4 giờ người lớn, 2 giờ tuổi 9-17, 1 giờ <9 tuổi), theo dõi q15 phút về tình trạng hô hấp, tuần hoàn, hành vi, vệ sinh, sự thoải mái và sẵn sàng giải phóng, đánh giá face-to-face bởi bác sĩ có giấy phép trong vòng 1 giờ áp dụng kiềm chế, ghi chép các biện pháp thay thế ít hạn chế hơn đã thử, và giải phóng ngay khi đáp ứng tiêu chí. Debrief sau sự kiện với người bệnh và nhân viên là cần thiết.
- **Đánh giá nguy cơ bạo lực sắp xảy ra** — Các dấu hiệu gợi ý bạo lực sắp xảy ra: đi đi lại lại, bồn chồn vận động tăng, lên giọng hoặc giọng đe dọa, siết tay hoặc hàm, nhìn chằm chằm dữ dội hoặc cố định, chửi thề hoặc đe dọa, tăng thông khí, từ chối tham gia, tiền sử bạo lực gần đây, ảo thanh ra lệnh gây hại, ngộ độc hoặc cai. Điều dưỡng nhận ra giai đoạn kích động đang tăng sớm có thể can thiệp bằng de-escalation bằng lời, thay đổi môi trường và thuốc PRN sớm để ngăn ngừa bạo lực và nhu cầu kiềm chế.

## Câu hỏi cùng chủ đề

- [A nurse is admitting a 32-year-old client to an inpatient mental health unit with a diagno…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360525&lang=vi)
- [A 28-year-old client with schizophrenia is admitted to the inpatient psychiatric unit. The…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363668&lang=vi)
- [A nurse is admitting an adult client to an inpatient behavioral health unit for active sui…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363995&lang=vi)
- [A nurse is admitting a 22-year-old client to the inpatient psychiatric unit after a suicid…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364123&lang=vi)
- [A nurse is caring for an adult client newly admitted to the inpatient psychiatric unit who…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366332&lang=vi)
- [A 60-year-old client with chronic alcohol use disorder is admitted to the emergency depart…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368099&lang=vi)
- [A 38-year-old client comes to the emergency department voluntarily reporting intrusive vio…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368141&lang=vi)
- [A client with major depressive disorder quietly states, "I don't see the point in going on…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368299&lang=vi)

## Đọc bằng ngôn ngữ khác

- [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368323&lang=en)
- [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368323&lang=ko)
- [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368323&lang=ja)
- [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368323&lang=zh-tw)
- [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368323&lang=vi)

---

More free questions: [Câu hỏi NCLEX-RN](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=vi)

_Chỉ dùng để tham khảo học tập. Luôn tuân theo hướng dẫn lâm sàng hiện hành và quy định của cơ sở bạn._