# 精神科の入院患者が歩き回り、叫び、拳を握りしめており、看護師は暴力のリスクがエスカレートしていると判断している。適切な行動はどれか。すべて選択しなさい。

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> language: ja  
> subject: Crisis Intervention  
> category: PSI

## 問題

精神科の入院患者が歩き回り、叫び、拳を握りしめており、看護師は暴力のリスクがエスカレートしていると判断している。適切な行動はどれか。すべて選択しなさい。

1

環境の刺激を軽減し、医療的、物質関連、または状況的な誘因を評価しながら、武器として使用される可能性のある物を取り除く

2

患者のすぐ近くかつ正面に立ち、長時間のアイコンタクトを維持し、落ち着くよう命じ、行動が続く場合は身体拘束を脅す

3

患者が協力できる場合に、処方された経口PRN薬を早期に提供しながら、言葉による鎮静化を継続し、反応をモニタリングする

4

より制限の少ない手段が失敗した後にのみ、即時の安全のために身体拘束または隔離を使用し、時間制限のある指示とモニタリングの要件に従い、1時間以内に必要な対面評価を完了する

5

安全な退避経路を確保し、患者を追い詰めたり遮断したりせず、訓練を受けた支援を要請し、身体的介入の前に十分なスタッフを確保する

6

開放的で脅威のない姿勢と落ち着いた声のトーンで安全な距離から近づき、苦悩を認め、コントロールを維持できるような簡単な選択肢を提供する

## 解説

患者、スタッフ、および他者を保護する、最も制限の少ないアプローチを使用する。刺激を軽減し、危険を取り除き、興奮の要因を評価する（選択肢1）。落ち着いた言葉での関わり、適切なパーソナルスペース、苦悩の認識、および簡単な選択肢は、鎮静化を支援する（選択肢6）。エスカレーションを待つのではなく、適切な場合には早期に任意の薬剤を提供する（選択肢3）。スタッフの安全を維持し、患者を追い詰めないようにし、訓練を受けた支援を得る（選択肢5）。身体拘束または隔離は最後の手段の安全介入である。適用されるCMSの指示制限および病院のモニタリング方針に従い、暴力的または自己破壊的な行動に対して1時間以内に必要な直接の対面評価を完了する（選択肢4）。至近距離での対峙、命令、長時間のアイコンタクト、および脅しは、興奮を激化させる可能性がある（選択肢2）。

## 詳細解説

精神科興奮 — 段階
1. 不安: 歩き回り・落ち着きなさ・もじもじ
2. 防御的: 声の上昇・罵り・拳の握りしめ
3. 行動化: 差し迫った暴力リスク
4. 緊張低下: 事後回復・debrief

Verbal De-escalation原則
1. 個人空間の尊重: 腕の長さ以上(2腕長推奨)
2. 身体: 手を開き、やや角度をつけ(真正面×)、患者の目線か下
3. 声: 低く一定・ゆっくり; 大声×
4. 傾聴; 感情を反映
5. 選択肢を提供: コントロール感を与える
6. 穏やかに限界を設定: 明確・単純・敬意
7. トリガーを特定し対処

環境
- 潜在的武器を除去
- 騒音/照明/熱を低減
- 患者とスタッフ両者のための扉への経路を明確に保つ
- いかなる物理的介入の前にも十分なスタッフバックアップ

初期PRN薬
防御的段階で行動化の前に、verbal de-escalation継続中に提供。一般的: 経口lorazepam(BZD)、olanzapine(非定型抗精神病薬)、またはプロトコルに従った組み合わせ; 経口拒否+リスク差し迫っている場合IM。

抑制具 — 最終手段(CMS)
- de-escalation+less-restrictive対策失敗後
- 処方医指示; 時間制限(成人最大4時間、9-17歳2時間、9歳未満1時間)
- q15分監視: 呼吸・循環・行動・衛生・安楽・解除準備
- 1時間以内に処方医のface-to-face評価
- 試した代替手段を文書化
- 基準充足次第解除; 患者+スタッフdebrief

記憶法
"落ち着き-距離-選択肢-トリガー-初期薬-出口-抑制具最後"

## 臨床シナリオ

シナリオ
精神科入院病棟の成人、上昇する興奮: 歩き回り・声の上昇・拳の握りしめ。差し迫った暴力リスク。

行動マップ
1. 落ち着いた非威嚇的接近: 手を開き・体を斜め・腕の長さ以上・低い声・選択肢
2. トリガー+環境: 騒音/照明/武器を除去
3. ピーク前に指示通り初期PRN
4. 出口経路明確; チーム合図; 十分なスタッフ
5. 抑制具最後: 指示・CMS時間制限・q15分監視・1時間以内face-to-face・代替手段文書化

回避すべき
- 真正面・至近距離で立つ
- 権威的脅迫
- 患者の出口を塞ぐ
- de-escalation試行前の抑制具

## 重要概念

- **Verbal De-escalation技法** — エスカレートする興奮の管理のための根拠ベーススキル: 個人空間の尊重(腕の長さ以上、2腕長推奨)、開かれた非威嚇的ボディランゲージと低く一定の声の使用、能動的傾聴と感情の反映、コントロール感を保つための選択肢提供、明確な限界を穏やかに設定、トリガーの特定と対処。研究では、初期の一貫したde-escalationが非自発的薬物と物理的抑制具の必要性を減少させ、患者とスタッフにとってより良い結果をもたらすことを示している。
- **抑制具使用基準 (CMS、The Joint Commission)** — 抑制具はde-escalationとless-restrictive対策失敗後の最終手段。必要: 処方医指示(PRN抑制具指示は禁止)、時間制限(成人最大4時間、9-17歳2時間、9歳未満1時間)、呼吸状態・循環・行動・衛生・安楽・解除準備のq15分監視、抑制具適用1時間以内の面許可された処方医のface-to-face評価、試したless-restrictive代替手段の文書化、基準充足次第の解除。事後の患者・スタッフとのdebriefが必要。
- **差し迫った暴力リスクの評価** — 差し迫った暴力を示唆する手がかり: 歩き回り・増す運動性落ち着きなさ・声の上昇または威嚇的な声・拳または顎の握りしめ・激しいまたは固定された凝視・罵りまたは脅迫・過呼吸・関与拒否・最近の暴力歴・害を加えるよう命令する幻聴・中毒または離脱。上昇する興奮段階を早期に認識する看護師はverbal de-escalation・環境変更・初期PRN薬で介入し、暴力と抑制具の必要を予防できる。

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