# 繁忙急診室護理師正為同時到達的5位個案進行檢傷分類。使用緊急嚴重度指數(ESI)將個案依正確順序由第1個(最優先)至第5個(最低)排列。

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> language: zh-TW  
> subject: Establishing Priorities  
> category: MOC

## 題目

繁忙急診室護理師正為同時到達的5位個案進行檢傷分類。使用緊急嚴重度指數(ESI)將個案依正確順序由第1個(最優先)至第5個(最低)排列。

45歲、嚴重背痛8/10、生命徵象穩定、無神經學缺損

25歲、要求穩定且控制良好之高血壓常規處方續發

32歲、跌倒後閉鎖性前臂撕裂傷、加壓後出血已控制

78歲、發燒39.5°C、BP 80/52、HR 124、嗜睡及定向力障礙

60歲、放射至左臂之壓榨性胸痛及出汗、BP 142/88、HR 102

## 解析

ESI 5級檢傷工具優先依生命威脅，再依資源需求分級。(1)ESI 1(復甦) — 78歲低血壓·心搏過速·發燒·意識改變符合敗血症·敗血性休克標準;立即生命威脅及血流動力學不穩。(2)ESI 2(緊急、高風險) — 60歲為典型STEMI表現需於90分鐘內door-to-balloon;高風險但目前穩定。(3)ESI 3(急、多重資源、穩定) — 45歲嚴重背痛雖穩定但需多重資源(影像·檢驗·疼痛控制)。(4)ESI 4(較不急、單一資源) — 32歲已控制出血之撕裂傷需縫合(單一資源)。(5)ESI 5(非急、無資源) — 25歲續處方僅需評估，無資源。

## 深入解析

ESI檢傷分級(1-5)
先生命威脅、後資源。

分級定義
ESI 1 — 復甦:需立即救命介入(心臟停止·重度外傷·敗血性休克·急性呼吸衰竭)
ESI 2 — 緊急:高風險情境(STEMI·重度氣喘·意識改變·高風險個案之嚴重疼痛)
ESI 3 — 急:需多重資源但穩定(腹痛·骨折·嚴重背痛)
ESI 4 — 較不急:需單一資源(需縫合之撕裂傷·輕微損傷)
ESI 5 — 非急:除評估外無需資源(處方續發·喉嚨痛·處方要求)

本檢傷
1. 敗血性休克(ESI 1) — 低血壓+意識改變+心搏過速+發燒
2. STEMI(ESI 2) — 高風險心臟
3. 嚴重背痛(ESI 3) — 多重資源、穩定
4. 撕裂傷(ESI 4) — 單一資源
5. 處方續發(ESI 5) — 無資源

重新評估間隔
- ESI 1:持續
- ESI 2:每15分鐘
- ESI 3:每30分鐘
- ESI 4:每60分鐘
- ESI 5:每60-120分鐘

NCSBN主題
MOC — 優先順序設定·檢傷。

## 臨床情境

情境
5位個案同時抵達急診室。

要求
依ESI優先順序由第1個(最高)至第5個(最低)排列。

快速ESI回想
- 1:垂死
- 2:可能很快死亡
- 3:穩定、多重資源
- 4:穩定、單一資源
- 5:穩定、無資源

個案中之警示
- 78歲低血壓+意識改變=敗血性休克(ESI 1)
- 60歲壓榨性胸痛+出汗=STEMI(ESI 2)

## 重要概念

- **緊急嚴重度指數(ESI)** — 美國急診室所用之5級檢傷系統。第1級(立即救命)、第2級(高風險情境·嚴重疼痛或痛苦·意識改變·生命徵象異常)、第3級(多重資源但穩定)、第4級(單一資源)、第5級(除評估外無資源)。決策支援演算法:垂死?快死?幾項資源?生命徵象危險區?
- **敗血性休克辨識** — Sepsis-3標準:可疑或記錄之感染+SOFA分數2分以上急性變化。敗血性休克:儘管已適當補液仍需血管活性藥維持MAP在65 mm Hg以上之持續低血壓+乳酸大於2 mmol/L。qSOFA床邊篩檢:RR 22以上·意識改變·SBP 100以下。一小時組合:乳酸、血液培養、廣效抗生素、若低血壓或乳酸>4則30 mL/kg晶體、補液後MAP<65則使用血管活性藥。
- **STEMI辨識** — ST段抬高心肌梗塞:典型胸骨下壓榨性胸痛、出汗、放射至左臂或下顎、焦慮、噁心。ECG表現:2個以上連續導程ST上抬1 mm以上。經皮冠狀動脈介入(PCI)目標door-to-balloon 90分鐘以下;若120分鐘內無法PCI則施以fibrinolytics並door-to-needle 30分鐘以下。MONA-B初步處置:嗎啡、SpO2小於90時給氧、硝化甘油、aspirin 325 mg、無禁忌則beta blocker。

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