# 護理師正應對一位車禍後被發現無反應的32歲個案。將以下初步評估步驟依ABCDE順序從第1個至第5個排列。

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> language: zh-TW  
> subject: System-Specific Assessments  
> category: ROR

## 題目

護理師正應對一位車禍後被發現無反應的32歲個案。將以下初步評估步驟依ABCDE順序從第1個至第5個排列。

評估循環包含脈搏、血壓、微血管再充填、明顯出血

若懷疑外傷則考量頸椎保護同時評估·清除氣道

評估呼吸包含呼吸頻率、用力程度、血氧飽和、呼吸音

以簡短神經學檢查(意識、瞳孔、AVPU或GCS、血糖)評估失能

同時預防低體溫脫除衣物進行全身檢查以評估暴露

## 解析

ABCDE初步評估為快速急救評估之國際標準，用於外傷(ATLS)、內科急救、ACLS。順序反映未治療時各問題至死亡的時間:氣道阻塞數分鐘致命、呼吸衰竭其後、再者循環崩潰、神經損傷、環境暴露。(A)外傷時併頸椎保護之氣道 — 頸部損傷疑慮時以下顎前推法(非頭部後仰)開啟氣道。(B)呼吸 — RR、用力、血氧、呼吸音、胸廓起伏。(C)循環 — 脈搏、BP、微血管再充填、明顯出血;控制大出血。(D)失能 — 簡短神經檢查:意識、瞳孔、AVPU·GCS、血糖。(E)暴露 — 預防低體溫(暖毯·暖輸液·提高室溫)同時全身檢查。

## 深入解析

ABCDE初步評估
快速急救評估之國際標準。

順序與依據
A — 氣道 外傷時頸椎保護。阻塞數分鐘致命。
B — 呼吸:RR、用力、SpO2、呼吸音、對稱性。
C — 循環:脈搏、BP、灌流、控制出血。
D — 失能:意識、瞳孔、AVPU·GCS、血糖。
E — 暴露:全身檢查、預防低體溫。

外傷調整
- 全程頸椎固定
- 頸部損傷疑慮以下顎前推(非頭部後仰)
- 肢體致命性出血以止血帶
- 部分出血情境採許可性低血壓
- 暴露中保溫(Stop the Bleed)

何時重複
- 每次介入後
- 惡化後
- 持續監測中

NCSBN主題
ROR — 風險降低·急救評估。

## 臨床情境

情境
32歲個案於MVC後被發現無反應。

要求
初步評估5步驟依ABCDE順序由第1個至第5個。

外傷考量
- 頸椎保護
- 出血控制
- 低體溫預防

原則
先處理最致命之問題。處理發現後再進至下一字母。

## 重要概念

- **ABCDE初步評估** — 用於外傷(ATLS)、內科急救、ACLS、EMS之標準化快速急救評估協定。順序反映死亡時間:A(氣道)數分鐘以內、B(呼吸)數分鐘、C(循環)數分鐘、D(失能)數小時、E(暴露)數小時至數日。處理每個字母並穩定致命問題後進入下一個。每次介入後與病人惡化時重複評估。
- **AVPU vs GCS** — AVPU為快速意識評估量表:Alert(清醒)、Verbal反應、Pain反應、Unresponsive(無反應)。初步評估為求迅速。Glasgow Coma Scale(GCS、3-15)較詳細(睜眼·言語·運動)，二次評估或AVPU發現意識改變時使用。GCS 8以下一般指示插管以保護氣道。
- **外傷之低體溫預防** — 重大外傷之致命三徵:低體溫、酸中毒、凝血病。低體溫惡化凝血並提高死亡率。暴露中預防:暖毯、加溫IV輸液(39-42°C)、加溫血品、室溫24-27°C、僅需暴露的部位、檢查完成立即衣物·暖蓋覆蓋。

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