# 成人が開腹手術から回復しており、スケジュールされた多角的鎮痛法が行われている。適切な看護師の行動はどれか。すべて選択しなさい。

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> language: ja  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PPT

## 問題

成人が開腹手術から回復しており、スケジュールされた多角的鎮痛法が行われている。適切な看護師の行動はどれか。すべて選択しなさい。

1

相加的な抗炎症作用を得て、オピオイドの使用をさらに減らすために、スケジュールに従って経口ibuprofenとIV ketorolacを併用投与する

2

acetaminophenやNSAIDsは開腹手術後に有意な疼痛緩和をもたらさないため、PRNオピオイド薬を主要な戦略として使用する

3

不要な薬物曝露を制限するため、患者が要求し、痛みを少なくとも10点中8点と評価するまで、スケジュールされた各鎮痛薬の投与を遅らせる

4

体位調整、適切な場合の寒冷療法、創部の固定、気晴らし、音楽、またはマインドフルネスなどの非薬物的アプローチを追加する

5

治療後に妥当性が検証された尺度を用いて痛みと機能を再評価し、反応、有害作用、および患者の目標に合わせて計画を調整する

6

禁忌でない場合、スケジュールに従ってacetaminophenと1つのNSAIDを投与し、突出痛のために最低有効用量のオピオイドを確保しておく

## 解説

多角的鎮痛法は、異なる経路で作用する薬物と非薬物的アプローチを組み合わせたものである。スケジュールされたacetaminophenと適切な1つのNSAIDの投与は、オピオイドへの曝露を減らすことができる。突出痛には最低有効用量のオピオイドを使用し、肝臓、腎臓、出血、および年齢に関連するリスクに応じて用量を個別化する（選択肢6）。体位調整、創部の支持、適切な場合の寒冷療法、気晴らし、音楽、マインドフルネスは、薬物療法を補完できる（選択肢4）。痛み、機能、有害作用、および目標の再評価が調整の指針となる（選択肢5）。2つのNSAIDsの併用は、有用な相加的な鎮痛効果なしに、腎臓、胃腸、および出血のリスクを高める（選択肢1）。オピオイド単独の治療や激しい痛みが生じるまで待つことは、スケジュールされた多角的鎮痛計画を損なう（選択肢2および3）。

## 詳細解説

Multimodal Analgesia (MMA)
複数の疼痛経路を標的:
1. 定期非opioid基盤: acetaminophen + NSAID(禁忌でないとき)
2. 局所: 硬膜外、末梢神経ブロック、局所浸潤
3. 神経障害性補助(適応時): gabapentin/pregabalin
4. opioidはbreakthroughのみ、最低有効用量、最短期間
5. 非薬物的補助: 体位・氷/熱・切開部splinting・歩行・注意分散・音楽・マインドフルネス・TENS

再評価原則
- 検証された疼痛スケール(NRS 0-10、faces、行動、小児FLACC)
- 用量後ピーク効果時点で再評価: 経口60分、IV 15-30分
- 効果・副作用(鎮静・RR・嘔気・便秘)・機能(咳/呼吸・歩行)文書化
- 目標に基づき調整 — 安楽+機能、数字だけではない

よくある落とし穴
- opioid単独PRNレジメン
- 定期用量前に重度疼痛を待つ
- 2つのNSAIDの同時使用(加算効果なし、加算毒性)
- acetaminophen過量(>3-4 g/日; 肝毒性)
- 腎障害・活性GI出血・最近のCABGでのNSAID

記憶法
"定期非opioid基盤+ブロック+補助; opioidはbreakthroughのみ"

## 臨床シナリオ

シナリオ
成人開腹腹部手術後、定期multimodal analgesia。

ケアバンドル
1. 定期acetaminophen + NSAID基盤(禁忌でないとき)
2. opioidはbreakthroughのみ、最低有効用量
3. 非薬物的補助: 咳時切開部splinting・氷・体位・歩行・注意分散・音楽
4. ピーク効果時点で検証スケールで再評価; 計画調整
5. 副作用監視: 鎮静・RR・嘔気・便秘・NSAID腎/GI・acetaminophen肝

回避すべき
- opioid単独PRN
- 8/10まで定期用量を待つ
- 2つのNSAID同時
- acetaminophen >3-4 g/日

## 重要概念

- **Multimodal Analgesia (多剤併用鎮痛)** — 異なる疼痛経路を標的とする薬剤・技法の併用で疼痛コントロールを最適化しopioid使用を最小化。構成: 定期acetaminophen、定期NSAID(禁忌でないとき)、局所麻酔(硬膜外・神経ブロック・局所浸潤)、適応時の神経障害性補助(gabapentin/pregabalin)、非薬物的手段。opioidはbreakthrough疼痛のために最低有効用量・最短期間に限定。opioid関連有害事象(呼吸抑制・ileus・嘔気・便秘・依存)を減少。
- **Opioid-Sparing戦略** — 非opioid鎮痛薬・局所麻酔・非薬物的補助の組み合わせで、opioidがbreakthrough疼痛のみに必要となるよう術後の総opioid曝露を減らす実践。目標: より良い疼痛コントロール・速い回復・便秘/ileus減・呼吸抑制減・依存リスク低減。高齢者・opioid-naive・睡眠時無呼吸・BMI >30・大手術後最初の24-48時間で特に重要。
- **術後NSAIDの安全** — 一度に1つのNSAIDのみ使用 — NSAIDの併用(例: ibuprofen + ketorolac)は鎮痛増強なし、出血・GI・腎毒性を加算。注意/禁忌: 活性GI出血・消化性潰瘍、重度腎障害、post-CABG(最低10-14日回避)、妊娠後期、重度心不全、出血リスク高い抗凝固薬併用。ketorolacは腎毒性制限のため非経口・併用経路で計≤5日。

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