# 敗血症性ショックの成人患者が中心静脈カテーテルを通してノルエピネフリンとレギュラーインスリンの持続投与を受けている。安全な投与を促進するのはどれか。該当するものをすべて選べ。

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> language: ja  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PPT

## 問題

敗血症性ショックの成人患者が中心静脈カテーテルを通してノルエピネフリンとレギュラーインスリンの持続投与を受けている。安全な投与を促進するのはどれか。該当するものをすべて選べ。

1

norepinephrineを65 mmHg付近の処方された初期の平均動脈圧目標値までタイトレーションし、可能な場合は持続的動脈圧モニタリングを使用する

2

持続的なnorepinephrineおよびinsulinの輸液投与においては、より安全な中心静脈または近位末梢のアクセスが利用可能な場合でも、手背に22-gaugeの末梢カテーテルを使用する

3

スマートポンプの用量誤り低減ソフトウェアを使用し、薬剤、濃度、用量、ポンプ設定の独立した照合に関する施設方針に従う

4

安定するまで1時間ごと、またはinsulinプロトコルで定められた間隔で血糖値を確認し、低血糖をモニタリングしながらタイトレーションする

5

可能であれば、各持続高警告薬に専用のルーメンと輸液ラインを確保し明確にラベルを付けて、中断、意図しないボーラス投与、配合変化を防ぐ

6

敗血症性ショックでは短時間の中断が血圧に影響を与える可能性は低いため、交換の準備をする前にnorepinephrine持続輸液バッグが空になるのを許容する

## 解説

ショック状態の患者では、ノルエピネフリンを指示された平均動脈圧目標に合わせて滴定し、可能であれば観血的血圧モニタリングを使用する（選択肢1）。スマートポンプの安全機能を使用し、施設方針に従って独立した照合を完了する（選択肢3）。プロトコールで定められた間隔（通常は安定するまで1時間ごと）で血糖値をモニタリングし、インスリンを滴定する（選択肢4）。専用でラベル付けされたルーメンと輸液ラインは、中断、意図しないボーラス投与、配合変化のリスクを減らす（選択肢5）。中心静脈アクセスが確保できる前に昇圧薬を開始しなければならない場合、現在のガイドラインでは、注意深いモニタリングの下での短期間の末梢投与が支持されている。手の小さな末梢静脈は持続投与に適した部位ではない（選択肢2）。現在のバッグが空になる前に次のバッグを準備する。中断は急激な低血圧を引き起こす可能性があるためである（選択肢6）。

## 詳細解説

高警告薬 (ISMP)
誤用時に重大害リスク。例: vasopressor(norepinephrine・epinephrine・vasopressin)、インスリン(特に持続IV)、heparin、opioid(PCA)、neuromuscular blocker、化学療法、濃縮電解質(KCl・高張食塩水)。

普遍的安全対策
1. 薬物ライブラリー+DERS smart pump
2. 2-RN独立検証(開始・バッグ・用量変更時)
3. 標準化された濃度
4. tubing両端の明確な表示
5. アクセス制限; 可能なら薬局調製
6. 専用lumen 持続高警告注入毎に可能な場合

Vasopressor特性
- 中心ライン推奨 持続療法(末梢は近位大静脈の短いbridge・持続モニタリングのみ)
- MAP目標調整(敗血症性ショック≥65 mmHg)
- 動脈ラインショックの精度のため推奨
- バッグ交換はpriming済みバックアップ準備; 中断回避(即時重度低血圧)
- 外瘻モニタリング; norepinephrine解毒薬phentolamine

インスリン点滴特性
- 初期q1h毛細血糖、その後プロトコル
- 低血糖監視(発汗・頻脈・意識変容・血糖 <70)
- D50準備
- TPN・dextrose含有輸液・経腸栄養と調整
- 安定時SCインスリンoverlap移行

記憶法
"Smart Pump + Two-RN + 中心ライン + 中断×+ 血糖監視"

## 臨床シナリオ

シナリオ
ICU敗血症性ショック患者、中心ラインを通したnorepinephrine点滴+インスリン点滴。

ケアバンドル
1. Smart pump+DERS+2-RN検証(開始・バッグ/用量変更時)
2. NorepinephrineはMAP≥65調整・持続動脈モニター
3. インスリン点滴中q1h血糖; 低血糖監視
4. 高警告点滴毎の専用lumen; tubing両端表示
5. バッグ交換計画: priming済みバックアップ準備; 短い分離もしない

回避すべき
- 手の22 G末梢で持続vasopressor
- vasopressorの短い分離
- 高警告プログラム単一RN検証
- 血糖チェック省略

## 重要概念

- **高警告薬 (High-Alert Medications, ISMP)** — 誤用時に重大な患者害のリスクが高い薬物。ISMPはvasopressor(norepinephrine・epinephrine・vasopressin)、持続IVインスリン、heparin、neuromuscular blocker、化学療法、opioid PCA、濃縮電解質(KCl・高張食塩水)等を含む正典リストを維持。機関の安全対策: 薬物ライブラリー・dose-error reduction software搭載smart pump、2-RN独立検証、標準化された濃度、明確な表示。
- **Vasopressor持続注入の安全** — 持続vasopressor療法(norepinephrine・epinephrine・vasopressin・phenylephrine)は中心静脈カテーテルで投与; 末梢アクセスは近位大静脈の短いbridgeに限り外瘻持続モニタリングと共にのみ許容。MAP目標(敗血症性ショックで通常≥65 mmHg)に調整・持続動脈圧モニタリング(動脈ライン推奨)。バッグ交換はpriming済みバックアップ準備で計画; 短い中断も即時重度低血圧。norepinephrine外瘻解毒薬はphentolamine局所浸潤。
- **インスリン持続注入の安全** — 持続IV regularインスリンは調整中毎時の毛細血糖モニタリング・プロトコルベース用量調整が必要。低血糖警戒(発汗・頻脈・意識変容・血糖 <70 mg/dL); D50は即時利用可能であるべき。同時のTPN・dextrose含有輸液・経腸栄養と調整 — インスリン調整なしでこれらを中断すると低血糖を引き起こす。患者が安定したらリバウンド高血糖回避のため定期的なSCインスリンへoverlapで移行。

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