# 간호사가 경미한 외래 수술 후 opioid에 노출된 적이 없는 75세 대상자에게 필요 시 2시간마다 hydromorphone 4 mg IV push 투여 처방을 받았다. 간호사는 이 용량이 안전하지 않다고 판단한다. 옹호와 적절한 지휘 체계 사용을 보여주는 행동은 무엇인가? 해당되는 것을 모두 고르시오.

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> language: ko  
> subject: Assignment/Delegation/Supervision  
> category: MOC

## 문제

간호사가 경미한 외래 수술 후 opioid에 노출된 적이 없는 75세 대상자에게 필요 시 2시간마다 hydromorphone 4 mg IV push 투여 처방을 받았다. 간호사는 이 용량이 안전하지 않다고 판단한다. 옹호와 적절한 지휘 체계 사용을 보여주는 행동은 무엇인가? 해당되는 것을 모두 고르시오.

1

투약을 보류하고 구체적인 안전 우려 사항을 명시하며 처방자에게 연락하여 용량을 확인한다

2

처방, 안전 우려, 처방자와의 의사소통 및 응답을 정책에 따라 기록한다

3

우려가 해결되지 않으면 투여 전에 기관의 지휘 체계를 통해 상급자에게 보고한다

4

간호사가 합리적으로 안전하지 않다고 판단하는 약물은 투여하지 않으며, 투약에 대한 독립적인 책임을 인정한다

5

처방자가 안전하다고 믿고 처방자의 판단이 간호사의 투약 안전 우려보다 우선한다는 이유로 처방된 대로 용량을 투여한다

6

현재의 투약 우려에 대해 처방자에게 연락하거나 지휘계통을 활용하는 대신 다음 관리자가 검토할 수 있도록 사고 보고서를 작성한다

## 해설

투약을 보류하고 구체적인 안전 사실을 가지고 처방자에게 직접 확인한다(선택지 1). 처방, 우려, 의사소통 및 응답을 정책에 따라 의무기록에 기록한다(선택지 2). 해결되지 않으면 투여 전에 기관의 지휘 체계를 통해 상급자에게 보고한다(선택지 3). 간호사는 안전한 투약에 대한 책임이 있으며 합리적으로 안전하지 않다고 판단되는 용량을 투여해서는 안 된다(선택지 4). 처방자의 지시가 간호사의 책임을 제거하지 않으며(선택지 5), 사건 보고서는 활성 위험에 대한 즉각적인 의사소통과 상급 보고를 대체하지 않는다(선택지 6).

## 심화 해설

환자 옹호 & Chain of Command
1. 안전하지 않은 처방 인지 — 임상적 명확화(연령·체중·알레르기·신·간·opioid 상태·총 용량·상호작용)
2. 약물 보류 명확화될 때까지
3. 처방의에게 직접 전화 + 구체적 우려 + (가능하다면) 더 안전한 대안 제안
4. 문서화: 처방·우려·의사소통·응답
5. 의사가 거부하고 우려 지속: escalate charge nurse → supervisor → medical director → 윤리/위험 관리
6. 안전하지 않다고 합리적으로 판단되는 약물 투여 거부
7. 사고 보고서는 직접 행동과 병행, 직접 행동 대신 ×

"그냥 처방 따름"이 통하지 않는 이유
간호사는 독립적으로 면허 받은 책임자로서 투여하는 약물에 책임. 5 Rights는 침상의 간호사에게 있음; 처방 권한이 간호 책무성을 무효화하지 않음.

Opioid-naive IV Hydromorphone
통상 opioid-naive 시작 용량: 0.2-0.5 mg IV. 4 mg IV는 통상 시작 용량의 약 8-20배 — 고령 환자에서 호흡 억제·저혈압·과진정 고위험.

기억법
"Hold-Call-Document-Escalate-Refuse"

## 임상 시나리오

시나리오
75세, opioid-naive, 외래 소수술. 처방: hydromorphone 4 mg IV q2h PRN(통상 opioid-naive IV 시작 0.2-0.5 mg).

옹호 행동 맵
1. 약물 보류
2. 처방의에게 직접 전화: 안전 우려 진술(고령·opioid-naive·통상 8-20배)
3. 처방·우려·전화·응답 문서화
4. 거부되면 → chain of command escalate
5. 투여 거부; 간호사 독립 책무성
6. 사고 보고서는 직접 행동과 병행

피해야 할 것
- "의사가 처방했으니까" 투여
- 직접 행동 대신 익명 사고 보고서
- 안전 우려를 다음 근무로 미루기

## 핵심 개념

- **환자 옹호 (Patient Advocacy, 간호)** — 환자의 안전·근거 기반·윤리적 케어 권리에 대한 적극적 지지. 처방·계획이 안전하지 않아 보일 때 발언, 환자에게 정보 제공으로 informed decision 지원, 환자를 해로움으로부터 보호, 환자의 목소리가 들리도록 보장. 간호사는 종종 케어팀에서 가장 가깝고 일관된 구성원으로서 해가 발생하기 전 옹호의 법적·윤리적 책임을 짐.
- **임상 우려에 대한 Chain of Command** — 임상 안전 우려가 첫 단계에서 해결되지 않을 때의 순차적 escalation 경로: 침상 간호사 → charge nurse → 간호 supervisor(야간은 house supervisor) → 간호 매니저 → medical director → 윤리위원회·위험 관리. 안전하지 않은 처방, 필요한 케어 거부, 시스템 실패가 원래 처방자와 해결되지 않을 때 사용. 환자와 간호사 면허를 보호; 분쟁 약물 투여 또는 분쟁 행위 진행 전 사용해야 함.
- **간호사의 약물 독립 책무성** — 각 간호사의 면허와 5 Rights of Medication Administration(올바른 환자·약물·용량·경로·시간 — 점차 올바른 이유·올바른 문서화 추가) 하에서 간호사는 안전한 투여에 대해 독립적 책무성을 진다. 의사의 처방 권한이 투여하는 간호사로 책무성을 이전하지 않는다. "그냥 처방 따랐어요"는 면허위원회나 법정에서 변호가 되지 않는다; 합리적으로 안전하지 않다고 판단되는 약물 투여 거부는 보호되고 기대되는 행동.

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