# 護理師於常規門診審查一位78歲患有骨關節炎、失眠及壓力性尿失禁個案的藥物清單。目前藥物:ibuprofen 600 mg PO TID、diphenhydramine 50 mg PO HS、oxybutynin 5 mg PO BID、lisinopril 10 mg PO每日及綜合維他命。依Beers Criteria，應與開立者討論更安全替代之藥物為何?選擇所有適用的選項。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368297&lang=zh-tw  
> language: zh-TW  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PPT

## 題目

護理師於常規門診審查一位78歲患有骨關節炎、失眠及壓力性尿失禁個案的藥物清單。目前藥物:ibuprofen 600 mg PO TID、diphenhydramine 50 mg PO HS、oxybutynin 5 mg PO BID、lisinopril 10 mg PO每日及綜合維他命。依Beers Criteria，應與開立者討論更安全替代之藥物為何?選擇所有適用的選項。

1

Acetaminophen — 根據 Beers 準則，因肝毒性風險高，應避免用於老年人

2

Ibuprofen — 慢性NSAID使用具高風險(消化道出血、AKI、高血壓加劇);Beers建議避免慢性使用

3

Multivitamin — 老年個案應停用，以預防脂溶性維生素毒性，即使標準劑量下亦然。

4

Lisinopril — Beers Criteria 建議針對75歲以上個案避免使用 ACE inhibitors，因有腎臟風險。

5

Oxybutynin — 抗膽鹼性;認知損害、口乾、便秘、尿滯留風險

6

Diphenhydramine — 強抗膽鹼負擔;在年長者增加跌倒、譫妄、尿滯留風險

## 解析

根據 Beers 準則，護理人員應討論對老年人構成顯著風險藥物的較安全替代方案。正確選項為：
- 選項 2（Ibuprofen）：長期使用 NSAID 與胃腸道出血、急性腎損傷及惡化高血壓的風險增加有關；Beers 建議除非其他選擇無效，否則應避免長期使用。
- 選項 5（Oxybutynin）：用於膀胱過動症的抗膽鹼藥物可能導致認知功能障礙、口乾、便秘及尿滯留；較安全的替代方案包括 mirabegron 或骨盆底肌肉治療。
- 選項 6（Diphenhydramine）：第一代抗組織胺具有強烈抗膽鹼作用，會增加跌倒、譫妄及尿滯留的風險；較安全的替代方案包括針對失眠的認知行為治療或低劑量褪黑激素。
錯誤選項：
- 選項 1（Acetaminophen）：此敘述為錯誤。Acetaminophen 在標準劑量下未被 Beers 準則標註為具肝毒性風險；它通常是老年人較安全的止痛選擇。
- 選項 3（Multivitamin）：標準綜合維生素劑量不被認為是不適當的；Beers 並無建議停用所有綜合維生素以預防毒性。
- 選項 4（Lisinopril）：ACE 抑制劑並非因年齡而廣泛禁忌；它們常用於患有高血壓的老年人，且未被列為潛在不適當藥物（PIM）。

## 深入解析

Beers 準則 — 老年人的潛在不適當藥物
美國老年醫學會每兩年更新 65 歲及以上成年人的潛在不適當藥物清單。

高頻考點 PIM 分類
1. 抗膽鹼藥物：第一代抗組織胺（diphenhydramine）、膀胱抗毒蕈鹼藥物（oxybutynin）、三環抗憂鬱劑、抗精神病藥物
2. 苯二氮平類藥物及 Z 藥物：跌倒、譫妄
3. 長期使用 NSAID：胃腸道出血、急性腎損傷、心衰竭
4. 長效磺醯尿素類藥物：低血糖
5. 使用 PPI 超過 8 週且無適應症：困難梭狀芽孢桿菌感染、骨折

較安全的替代方案
- 失眠 → CBT-I、褪黑激素
- 膀胱過動症 → mirabegron、骨盆底物理治療
- 骨關節炎疼痛 → 外用 NSAID、acetaminophen、duloxetine

錯誤答案
1：Acetaminophen 在標準劑量下是安全的；在一般止痛用途下 Beers 並未標註肝毒性風險。
3：標準綜合維生素非 PIM；無建議常規停用。
4：Lisinopril 及 ACE 抑制劑對大多數老年人是安全的；未列於 Beers 準則中。

NCSBN 主題
PPT — 老年人的不良反應與藥理學。

## 臨床情境

情境
78歲，常規門診，多重藥物審查。

狀態與藥物
- OA → ibuprofen 600 mg TID(慢性NSAID)
- 失眠 → diphenhydramine 50 mg HS(抗膽鹼)
- 壓力性尿失禁 → oxybutynin 5 mg BID(抗膽鹼)
- HTN → lisinopril 10 mg每日
- 綜合維他命

Beers標記
本清單中3項藥物(選項1、2、3)

方法
與開立者討論更安全替代

## 重要概念

- **Beers Criteria** — American Geriatrics Society隔年指南(最新2023)之65歲以上潛在不當藥物(PIM)。五個清單:(1)應避免之PIM;(2)特定狀態下應避免之PIM;(3)藥物交互作用;(4)需腎臟劑量調整之藥物;(5)強抗膽鹼作用之藥物。用於住院·門診deprescribing。
- **抗膽鹼負擔** — 多種藥物阻斷蕈毒鹼乙醯膽鹼受體之累積效應。年長者增加口乾、便秘、尿滯留、視力模糊、跌倒、譫妄、失智症(縱向證據)風險。常見成因:diphenhydramine、oxybutynin、TCA、抗精神病藥、鴉片類+meperidine、paroxetine。工具:ACB量表、Anticholinergic Risk Scale。
- **Deprescribing(減量處方)** — 考慮照護目標、預期壽命及病人偏好，計劃性、監督下減量或停用不再提供淨益之藥物。適應症:Beers標記PIM、藥物交互作用、處方瀑布、臨終轉換。流程:全面藥物審查、高風險類別(苯二氮平、鴉片、抗憂鬱)之逐減時程、戒斷·復發監測。

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