# 간호사가 골관절염, 불면증, 복압성 요실금이 있는 78세 대상자의 정기 외래 방문 시 약물 목록을 검토하고 있습니다. 현재 약물: 이부프로펜 600 mg 경구 1일 3회, 디펜히드라민 50 mg 경구 취침 전, 옥시부티닌 5 mg 경구 1일 2회, 리시노프릴 10 mg 경구 1일 1회, 종합비타민제입니다. Beers 기준에 따라, 더 안전한 대체 약물로의 변경을 위해 처방자와 논의가 필요한 약물은 무엇입니까? 해당하는 것을 모두 고르십시오.

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> language: ko  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PPT

## 문제

간호사가 골관절염, 불면증, 복압성 요실금이 있는 78세 대상자의 정기 외래 방문 시 약물 목록을 검토하고 있습니다. 현재 약물: 이부프로펜 600 mg 경구 1일 3회, 디펜히드라민 50 mg 경구 취침 전, 옥시부티닌 5 mg 경구 1일 2회, 리시노프릴 10 mg 경구 1일 1회, 종합비타민제입니다. Beers 기준에 따라, 더 안전한 대체 약물로의 변경을 위해 처방자와 논의가 필요한 약물은 무엇입니까? 해당하는 것을 모두 고르십시오.

1

Acetaminophen — Beers 기준에 따라 간독성 위험이 높아 노인에서는 피해야 함

2

이부프로펜 — 만성 NSAID 사용은 위장 출혈, AKI, 고혈압 악화로 고위험; Beers는 만성 사용 회피 권장

3

Multivitamin — 표준 용량에서도 지용성 비타민 독성을 예방하기 위해 노인에서는 중단해야 한다.

4

Lisinopril — Beers 기준은 신장 위험으로 인해 75세 이상 대상자에서 ACE 억제제를 피하도록 권장합니다.

5

옥시부티닌 — 항콜린성; 인지 손상, 입마름, 변비, 요폐 위험

6

디펜히드라민 — 강한 항콜린 부담; 노인에서 낙상, 섬망, 요폐 위험 증가

## 해설

Beers 기준에 따르면, 간호사는 노인에서 중대한 위험을 초래하는 약물에 대해 더 안전한 대안을 논의해야 합니다. 올바른 선택은 다음과 같습니다:
- 선택지 2 (Ibuprofen): 만성 NSAID 사용은 위장관 출혈, 급성 신손상 및 고혈압 악화의 위험 증가와 관련이 있습니다. Beers는 다른 선택지가 효과가 없는 경우가 아니면 만성 사용을 피할 것을 권장합니다.
- 선택지 5 (Oxybutynin): 과민 방광에 사용되는 항콜린성 약물은 인지 장애, 구갈, 변비 및 요저류를 유발할 수 있습니다. 더 안전한 대안으로는 mirabegron 또는 골반저 운동요법이 있습니다.
- 선택지 6 (Diphenhydramine): 강력한 항콜린성 효과를 가진 1세대 항히스타민제는 낙상, 섬망 및 요저류의 위험을 증가시킵니다. 더 안전한 대안으로는 불면증에 대한 인지행동치료 또는 저용량 melatonin이 있습니다.
잘못된 선택지:
- 선택지 1 (Acetaminophen): 이 진술은 거짓입니다. Acetaminophen은 표준 용량에서 간독성에 대해 Beers 기준에 의해 표시되지 않았습니다. 노인에서 일반적으로 더 안전한 진통제 선택입니다.
- 선택지 3 (Multivitamin): 표준 종합비타민 용량은 부적절한 것으로 간주되지 않습니다. 독성을 예방하기 위해 모든 종합비타민을 중단하라는 Beers 권장사항이 없습니다.
- 선택지 4 (Lisinopril): ACE 억제제는 연령에 의해 광범위하게 금기가 아닙니다. 고혈압이 있는 노인에서 흔히 사용되며 PIM으로 나열되지 않았습니다.

## 심화 해설

Beers 기준 — 노인의 PIM
미국노인의학회의 65세 이상 성인의 잠재적으로 부적절한 약물에 대한 격년 업데이트.

고수익 PIM 범주
1. 항콜린성 약물: 1세대 항히스타민제(diphenhydramine), 방광 항무스카린제(oxybutynin), TCA, 항정신병약물
2. Benzodiazepine 및 Z-약물: 낙상, 섬망
3. 만성 NSAID: 위장관 출혈, AKI, HF
4. 장작용형 설포닐우레아: 저혈당
5. 적응증 없이 8주 이상 사용하는 PPI: C-diff, 골절

더 안전한 대안
- 불면증 → CBT-I, melatonin
- OAB → mirabegron, 골반저 물리치료
- OA 통증 → 국소 NSAID, acetaminophen, duloxetine

오답
1: Acetaminophen은 표준 용량에서 안전합니다. 일반적인 진통제 사용에서 간독성에 대한 Beers 표시가 없습니다.
3: 표준 종합비타민은 PIM이 아닙니다. 정기 중단에 대한 권장사항이 없습니다.
4: Lisinopril 및 ACE 억제제는 대부분의 노인에서 안전합니다. Beers에 나열되지 않았습니다.

NCSBN 주제
PPT — 노인의학에서의 이상반응 및 약리학.

## 임상 시나리오

시나리오
78세, 정기 외래, 다중약물 검토.

상태와 약물
- OA → 이부프로펜 600 mg TID(만성 NSAID)
- 불면 → 디펜히드라민 50 mg HS(항콜린)
- 요실금 → 옥시부티닌 5 mg BID(항콜린)
- HTN → 리시노프릴 10 mg 매일
- 종합비타민

Beers 플래그
본 목록에서 3개 약물(보기 1, 2, 3)

접근
처방자와 더 안전한 대안 논의

## 핵심 개념

- **Beers Criteria** — American Geriatrics Society 격년 가이드라인(최신 2023) — 65세 이상 잠재적 부적절 약물(PIM). 5개 목록: (1) 회피해야 할 PIM; (2) 특정 상태에서 회피 PIM; (3) 약물-약물 상호작용; (4) 신장 용량 조정 필요 약물; (5) 강한 항콜린 효과 약물. 입원·외래 deprescribing에 사용.
- **항콜린 부담** — 여러 약물의 무스카린 아세틸콜린 수용체 차단의 누적 효과. 노인에서 입마름, 변비, 요폐, 시야 흐림, 낙상, 섬망, 치매(종단 근거) 위험 증가. 흔한 원인 약물: 디펜히드라민, 옥시부티닌, TCA, 항정신병약, 아편유사제·메페리딘, 파록세틴. 도구: ACB 척도, Anticholinergic Risk Scale.
- **Deprescribing(처방 감량)** — 돌봄 목표·기대 수명·환자 선호를 고려해 더 이상 순효과를 제공하지 않는 약물을 계획적·감독 하에 감량 또는 중단. 적응증: Beers 플래그 PIM, 약물-약물 상호작용, 처방 캐스케이드, 임종기 전환. 과정: 종합 약물 검토, 고위험 계열(벤조·아편·항우울제)의 감량 일정, 금단·재발 모니터링.

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## 다른 언어로 보기

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