# 看護師は、定期的な外来受診で、変形性関節症、不眠症、腹圧性尿失禁のある78歳の患者の薬剤リストを確認しています。現在の薬剤：イブプロフェン600 mg 経口 1日3回、ジフェンヒドラミン50 mg 経口 就寝時、オキシブチニン5 mg 経口 1日2回、リシノプリル10 mg 経口 1日1回、マルチビタミン。Beers基準に従い、処方医とより安全な代替薬について話し合うべき薬剤はどれか。該当するものをすべて選べ。

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> language: ja  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PPT

## 問題

看護師は、定期的な外来受診で、変形性関節症、不眠症、腹圧性尿失禁のある78歳の患者の薬剤リストを確認しています。現在の薬剤：イブプロフェン600 mg 経口 1日3回、ジフェンヒドラミン50 mg 経口 就寝時、オキシブチニン5 mg 経口 1日2回、リシノプリル10 mg 経口 1日1回、マルチビタミン。Beers基準に従い、処方医とより安全な代替薬について話し合うべき薬剤はどれか。該当するものをすべて選べ。

1

Acetaminophen — Beers基準において肝毒性のリスクが高いため、高齢者では避けるべきである

2

Ibuprofen — NSAIDの慢性使用は、消化管出血、AKI、高血圧悪化のリスクを高めるため、Beers基準では慢性使用を避けるよう推奨されている。

3

Multivitamin — 標準用量でも脂溶性ビタミン中毒を防ぐために高齢者では中止すべきである

4

Lisinopril — Beers Criteriaは、腎リスクのため75歳以上の患者へのACE阻害薬の使用を避けることを推奨している

5

Oxybutynin — 抗コリン作用により、認知機能障害、口渇、便秘、尿閉のリスクがある。

6

Diphenhydramine — 強い抗コリン作用があり、高齢者では転倒、せん妄、尿閉のリスクを高める。

## 解説

Beers基準に基づき、看護師は高齢者に重大なリスクをもたらす薬剤について、より安全な代替薬を検討する必要がある。正しい選択肢は以下のとおりである。
- 選択肢2（Ibuprofen）：NSAIDの慢性使用は、消化管出血、急性腎障害、高血圧悪化のリスクを高める。Beers基準では、他の治療法が有効でない場合を除き、慢性使用を避けるよう推奨している。
- 選択肢5（Oxybutynin）：過活動膀胱に用いる抗コリン薬は、認知機能障害、口渇、便秘、尿閉を引き起こす可能性がある。より安全な代替法にはmirabegronや骨盤底筋療法がある。
- 選択肢6（Diphenhydramine）：強い抗コリン作用をもつ第一世代抗ヒスタミン薬は、転倒、せん妄、尿閉のリスクを高める。より安全な代替法には、不眠症に対する認知行動療法や低用量melatoninがある。
誤った選択肢：
- 選択肢1（Acetaminophen）：この記述は誤りである。標準用量のAcetaminophenは、肝毒性を理由とするBeers基準の対象ではなく、高齢者に一般的に用いられる鎮痛薬である。
- 選択肢3（Multivitamin）：標準用量のMultivitaminは不適切な薬剤とはみなされず、毒性予防のため一律に中止するというBeers基準の推奨はない。
- 選択肢4（Lisinopril）：ACE阻害薬は年齢のみを理由に広く禁忌とはされておらず、高血圧の高齢者にも一般的に使用され、PIMとして記載されていない。

## 詳細解説

Beers基準 — 高齢者におけるPIM
American Geriatrics Societyの65歳以上の成人における潜在的に不適切な薬物の隔年更新。

重要なPIMカテゴリー
1. 抗コリン薬：第一世代抗ヒスタミン薬（diphenhydramine）、膀胱抗ムスカリン薬（oxybutynin）、TCA、抗精神病薬
2. ベンゾジアゼピン系薬剤およびZ薬：転倒、せん妄
3. 慢性NSAID：消化管出血、AKI、HF
4. 長時間作用型スルホニル尿素薬：低血糖
5. 適応のない8週間を超えるPPI：C-diff、骨折

より安全な代替案
- 不眠症 → CBT-I、melatonin
- OAB → mirabegron、骨盤底筋PT
- OA疼痛 → 外用NSAID、acetaminophen、duloxetine

誤答
1：Acetaminophenは標準用量で安全である。通常の鎮痛用途での肝毒性に関するBeersの記載はない。
3：標準的なマルチビタミンはPIMではない。ルーチンの中止に関する推奨はない。
4：LisinoprilおよびACE阻害薬はほとんどの高齢者にとって安全である。Beersには記載されていない。

NCSBNテーマ
PPT — 高齢者における有害作用および薬理学。

## 臨床シナリオ

シナリオ
78歳、定期外来、多剤併用レビュー。

状態と薬剤
- OA → イブプロフェン600 mg TID(慢性NSAID)
- 不眠 → ジフェンヒドラミン50 mg HS(抗コリン)
- ストレス性尿失禁 → オキシブチニン5 mg BID(抗コリン)
- HTN → リシノプリル10 mg毎日
- 総合ビタミン剤

Beersフラグ
本リスト中3薬剤(選択肢1、2、3)

アプローチ
処方者とより安全な代替を協議

## 重要概念

- **Beers基準** — American Geriatrics Society隔年ガイドライン(最新2023)の65歳以上潜在的不適切薬剤(PIM)。5つのリスト:(1)回避すべきPIM;(2)特定状態で回避するPIM;(3)薬物相互作用;(4)腎用量調整が必要な薬剤;(5)強い抗コリン作用のある薬剤。入院·外来deprescribingで使用。
- **抗コリン負担** — 複数薬剤によるムスカリン性アセチルコリン受容体遮断の累積効果。高齢者では口渇、便秘、尿閉、視野ぼやけ、転倒、せん妄、認知症(縦断的エビデンス)のリスクを増加。よくある原因薬:ジフェンヒドラミン、オキシブチニン、TCA、抗精神病薬、オピオイド+メペリジン、パロキセチン。ツール:ACBスケール、Anticholinergic Risk Scale。
- **Deprescribing(処方減量)** — ケア目標·予測寿命·患者の好みを考慮し、もはや純益を提供しない薬剤を計画的·監督下で減量または中止。適応:Beersフラグ付きPIM、薬物相互作用、処方カスケード、終末期移行。プロセス:包括的薬剤レビュー、高リスククラス(ベンゾ、オピオイド、抗うつ薬)の漸減スケジュール、離脱·再発のモニタリング。

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