# 兩名成人同時到達。個案 A 有第 1 型糖尿病、血糖 580 mg/dL、pH 7.18、陰離子間隙 24、明顯酮體和 Kussmaul 呼吸。個案 B 有第 2 型糖尿病、血糖 920 mg/dL、pH 7.34、微量酮體、嚴重脫水、高血鈉和反應遲鈍。哪些初始處置是正確的？請選擇所有適用項。

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> language: zh-TW  
> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 題目

兩名成人同時到達。個案 A 有第 1 型糖尿病、血糖 580 mg/dL、pH 7.18、陰離子間隙 24、明顯酮體和 Kussmaul 呼吸。個案 B 有第 2 型糖尿病、血糖 920 mg/dL、pH 7.34、微量酮體、嚴重脫水、高血鈉和反應遲鈍。哪些初始處置是正確的？請選擇所有適用項。

1

對於個案 A，僅在血清鉀離子高於 3.5 mEq/L 後，才開始以 0.1 unit/kg/hr 的速率靜脈注射 regular insulin

2

當個案 A 的血糖降至 250 mg/dL 以下時，加入 5% 至 10% dextrose 並繼續給予胰島素，直到酮酸中毒緩解

3

根據酮體、酸鹼數值、血糖升高、脫水和意識狀態，確認個案 A 為 DKA 且個案 B 為 HHS

4

開始為兩名個案進行靜脈復甦，使用等張生理食鹽水或平衡晶體溶液，並根據心臟和腎臟狀態調整速率

5

對於個案 B，應逐漸矯正鈉離子和滲透壓；液體補充為核心，並根據 HHS 流程給予胰島素

6

給予兩位個案 IV sodium bicarbonate 作為標準的首要處置，以矯正血糖升高、酮體、脫水及酸鹼數值異常

## 解析

個案 A 有 DKA 伴隨酮症和代謝性酸中毒；個案 B 有 HHS 伴隨極端高血糖、嚴重脫水、高滲透壓和意識狀態改變 (Choice 3)。開始使用等張生理食鹽水或平衡晶體溶液進行復甦，同時針對心臟和腎臟風險進行個別化調整 (Choice 4)。在 DKA 中，若鉀離子低於 3.5 mEq/L，應補充鉀離子並延遲給予胰島素，直到鉀離子上升至 3.5 以上；否則依醫囑開始靜脈注射胰島素 (Choice 1)。當血糖降至 250 mg/dL 以下時，加入 5% 至 10% dextrose 並繼續給予胰島素，直到酮血症和酸中毒緩解 (Choice 2)。在 HHS 中，應避免血糖、鈉離子和滲透壓快速下降，並遵循液體和胰島素的流程 (Choice 5)。不建議常規給予 bicarbonate；目前的共識僅在嚴重酸中毒且 pH 接近 7.0 以下時才考慮使用 (Choice 6)。

## 深入解析

DKA vs HHS
DKA(第 1 型典型): BG 250-600、pH <7.30、anion gap 大、ketones 陽性、Kussmaul、水果味、腹痛
HHS(第 2 型典型): BG >600(常 >1000)、pH >7.30、anion gap 正常、ketones trace、嚴重脫水、嚴重高滲透壓、遲鈍、無 Kussmaul

兩者: 初期優先
1. IV 管 ×2、ABCs、監測
2. 積極等張輸液(0.9% NaCl 1 L bolus、之後 250-500 mL/hr)
3. Labs: BG、BMP、anion gap、ABG、ketones、osmolality、lactate
4. 心電監測: K+ 變動

DKA 胰島素方案
1. 胰島素啟動前 K+ ≥3.3 確認(胰島素 → K+ 入細胞 → 致命低鉀)
2. Regular insulin IV 0.1 unit/kg/hr
3. BG ~200 時加 D5 0.45% NaCl
4. anion gap 關閉前持續胰島素
5. 重碳酸鈉僅 pH <6.9

HHS 特點
- 緩慢矯正: 避免腦水腫
- 更大容積缺損(8-12 L)
- 容積恢復後低劑量胰島素
- 常為感染、MI、中風、脫水誘發

記憶法
"DKA = Acid + Ketones + Kussmaul; HHS = 更高 BG、無酮、緩慢矯正"

## 臨床情境

情境
急診同時來院兩位病人: 病人 A T1DM DKA(BG 580、pH 7.18、ketones 4+、Kussmaul、水果味、嗜睡)、病人 B T2DM HHS(BG 920、pH 7.34、ketones trace、嚴重脫水、遲鈍、高鈉)。

優先順位地圖
1. 鑑別: DKA vs HHS — ketones+pH/anion gap+BG 程度
2. 兩者: 積極 IV NS 復甦
3. DKA 胰島素: K+ ≥3.3 先、之後 0.1 unit/kg/hr
4. DKA 血糖 ~200: 加 D5 0.45% NS、anion gap 關閉前持續胰島素
5. HHS: 滲透壓緩慢矯正、低劑量胰島素

應避免
- 例行重碳酸(pH <6.9 才用)
- K+ 確認前胰島素
- HHS 快速矯正(腦水腫)

## 重要概念

- **糖尿病酮症酸中毒 (Diabetic Ketoacidosis, DKA)** — 糖尿病之急性失代償，特徵為高血糖(通常 250-600 mg/dL)、代謝性酸中毒(pH <7.30、HCO3 <18)、增大 anion gap、ketonemia/ketonuria、脫水。常見誘因: 感染、漏打胰島素、新發 T1DM、MI。經典表現: Kussmaul 呼吸、水果(丙酮)味呼吸、腹痛、多尿/多飲。治療: 積極等張 IV 輸液、K+ 確認後胰島素點滴(≥3.3)、電解質補充、BG ~200 時加入 dextrose、anion gap 關閉前持續胰島素。
- **高滲透壓高血糖狀態 (Hyperosmolar Hyperglycemic State, HHS)** — T2DM 之急性失代償，極度高血糖(常 >600~>1000 mg/dL)、嚴重脫水、嚴重高滲透壓、酮症極輕或無、pH 通常 >7.30、意識改變常進展至昏迷。容積缺損大於 DKA(8-12 L)。死亡率較高(10-20%)。治療: 積極但謹慎之等張輸液補充、緩慢矯正滲透壓與高鈉以避免腦水腫、容積恢復後低劑量胰島素、辨認與處理誘因(常為感染、MI、中風)。
- **DKA 胰島素與鉀方案** — 胰島素將 K+ 推入細胞內，可致命性低鉀血症。方案: 胰島素啟動前確認血清 K+ ≥3.3 mEq/L; K+ <3.3 先補鉀並暫緩胰島素。Regular insulin IV 點滴 0.1 unit/kg/hr(部分方案以 0.1 unit/kg bolus 起始)。BG 降至 ~200 mg/dL 時加入 D5 0.45% NaCl 並持續胰島素點滴。胰島素持續至 anion gap 關閉(非 BG 正常化)，再以 overlap 過渡至皮下胰島素。重碳酸鈉非例行使用，僅 pH <6.9 考慮。

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