# 2人の成人が同時に到着した。患者Aは1型糖尿病、血糖580 mg/dL、pH 7.18、アニオンギャップ24、著明なケトン体、およびクスマウル呼吸を呈している。患者Bは2型糖尿病、血糖920 mg/dL、pH 7.34、微量のケトン体、重度の脱水、高ナトリウム血症、および意識鈍麻を呈している。初期の対応として正しいのはどれか。すべて選択すること。

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> language: ja  
> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 問題

2人の成人が同時に到着した。患者Aは1型糖尿病、血糖580 mg/dL、pH 7.18、アニオンギャップ24、著明なケトン体、およびクスマウル呼吸を呈している。患者Bは2型糖尿病、血糖920 mg/dL、pH 7.34、微量のケトン体、重度の脱水、高ナトリウム血症、および意識鈍麻を呈している。初期の対応として正しいのはどれか。すべて選択すること。

1

患者Aに対しては、血清カリウムが3.5 mEq/Lを超えてからのみ、0.1 unit/kg/hrでIV regular insulinを開始する

2

患者Aの血糖が250 mg/dLを下回ったら、5%から10%のdextroseを追加し、ケトアシドーシスが改善するまでインスリンを継続する

3

ケトン体、酸塩基平衡の所見、血糖の上昇、脱水、および意識状態から、患者AをDKA、患者BをHHSと認識する

4

心機能および腎機能の状態に合わせて投与速度を調整しながら、両患者に等張食塩水または平衡晶質液によるIV蘇生を開始する

5

患者Bに対しては、ナトリウムと浸透圧を徐々に補正する。輸液補充が中心となり、インスリンはHHSプロトコルに従って投与する

6

両患者に、グルコースの上昇、ケトン体、脱水、および酸塩基平衡の異常所見を是正するための標準的な初期介入として、IV sodium bicarbonateを投与する

## 解説

患者Aはケトーシスと代謝性アシドーシスを伴うDKAであり、患者Bは極度の高血糖、重度の脱水、高浸透圧、および意識状態の変化を伴うHHSである（選択肢3）。心機能および腎機能のリスクに応じて個別化しながら、等張食塩水または平衡晶質液による蘇生を開始する（選択肢4）。DKAでは、カリウムが3.5 mEq/L未満の場合、カリウムを補充し、3.5を超えて上昇するまでインスリンを延期する。そうでない場合は、処方に従ってIVインスリンを開始する（選択肢1）。血糖が250 mg/dLを下回ったら、5%から10%のdextroseを追加し、ケトン血症とアシドーシスが改善するまでインスリンを継続する（選択肢2）。HHSでは、血糖、ナトリウム、浸透圧の急速な低下を避け、輸液とインスリンのプロトコルに従う（選択肢5）。ルーチンの重炭酸塩は適応とならない。現在のコンセンサスでは、pH 7.0未満の重度のアシドーシスの場合にのみ考慮される（選択肢6）。

## 詳細解説

DKA vs HHS
DKA(1型典型): BG 250-600、pH <7.30、anion gap大、ketones陽性、Kussmaul、果実臭、腹痛
HHS(2型典型): BG >600(しばしば>1000)、pH >7.30、anion gap正常、ketones trace、著明脱水、重度高浸透圧、昏迷、Kussmaulなし

両者: 初期優先順位
1. IVライン×2、ABCs、モニター
2. 積極的等張輸液(0.9% NaCl 1 L bolus、その後250-500 mL/hr)
3. Labs: BG、BMP、anion gap、ABG、ketones、osmolality、lactate
4. 心電図モニター: K+変動

DKAインスリンプロトコル
1. インスリン開始前K+ ≥3.3確認(インスリン → K+細胞内 → 致死的低K)
2. Regular insulin IV 0.1 unit/kg/hr
3. BG~200時 D5 0.45% NaCl追加
4. anion gap閉じるまでインスリン継続
5. 重炭酸はpH <6.9のみ

HHSの特徴
- ゆっくり補正: 脳浮腫回避
- より大きい容量欠損(8-12 L)
- 容量回復後低用量インスリン
- 多くは感染、MI、脳卒中、脱水が誘因

記憶法
"DKA = Acid + Ketones + Kussmaul; HHS = より高BG、ケトンなし、ゆっくり補正"

## 臨床シナリオ

シナリオ
EDに同時来院の2患者: 患者A T1DM DKA(BG 580、pH 7.18、ketones 4+、Kussmaul、果実臭、傾眠)、患者B T2DM HHS(BG 920、pH 7.34、ketones trace、著明脱水、昏迷、高ナトリウム)。

優先順位マップ
1. 鑑別: DKA vs HHS — ketones+pH/anion gap+BGレベル
2. 両者: 積極的IV NS蘇生
3. DKAインスリン: K+ ≥3.3先、その後0.1 unit/kg/hr
4. DKA血糖~200: D5 0.45% NS追加、anion gap閉じるまでインスリン継続
5. HHS: 浸透圧ゆっくり補正、低用量インスリン

回避すべきこと
- 定型的重炭酸(pH <6.9のみ)
- K+確認前のインスリン
- HHS急速補正(脳浮腫)

## 重要概念

- **糖尿病性ケトアシドーシス (Diabetic Ketoacidosis, DKA)** — 糖尿病の急性非代償で、高血糖(通常250-600 mg/dL)、代謝性アシドーシス(pH <7.30、HCO3 <18)、増大したanion gap、ketonemia/ketonuria、脱水が特徴。一般的誘因: 感染、インスリン中断、新規発症T1DM、MI。古典的所見: Kussmaul呼吸、果実臭(アセトン)呼吸、腹痛、多尿/多飲。治療: 積極的等張IV輸液、K+確認後のインスリン点滴(≥3.3)、電解質補充、BG~200でデキストロース追加、anion gapが閉じるまでインスリン継続。
- **高浸透圧高血糖状態 (Hyperosmolar Hyperglycemic State, HHS)** — T2DMの急性非代償で、極度の高血糖(しばしば>600~>1000 mg/dL)、重度脱水、著しい高浸透圧、ケトーシスほぼなし、pH通常 >7.30、意識変容しばしば昏睡まで進行。容量欠損がDKAより大きい(8-12 L)。死亡率が高い(10-20%)。治療: 積極的だが慎重な等張輸液補充、脳浮腫回避のため浸透圧と高ナトリウムをゆっくり補正、容量回復後の低用量インスリン、誘因の特定・治療(多くは感染、MI、脳卒中)。
- **DKAインスリン・カリウムプロトコル** — インスリンはK+を細胞内に移動させ致死的低カリウム血症を起こしうる。プロトコル: インスリン開始前に血清K+ ≥3.3 mEq/L確認; K+ <3.3ならカリウム先行補充しインスリン保留。Regular insulin IV 0.1 unit/kg/hr(一部プロトコルは0.1 unit/kg bolusで開始)。BGが~200 mg/dLに下がったらD5 0.45% NaCl追加しながらインスリン点滴継続。anion gapが閉じるまでインスリン継続(BG正常化までではない)、その後オーバーラップでSCインスリンへ移行。重炭酸は定型化×、pH <6.9のみ考慮。

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