# 一位護理師正在對一位78歲的個案進行跌倒風險評估，此個案因社區型肺炎入院。個案在家中使用單點柺杖、配戴雙焦眼鏡、睡前服用lorazepam 0.5毫克，並表示過去一年內曾跌倒兩次。生命徵象與姿勢性血壓讀數皆穩定。此時哪些措施是合適的？（選擇所有適用的選項）

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> language: zh-TW  
> subject: System-Specific Assessments  
> category: ROR

## 題目

一位護理師正在對一位78歲的個案進行跌倒風險評估，此個案因社區型肺炎入院。個案在家中使用單點柺杖、配戴雙焦眼鏡、睡前服用lorazepam 0.5毫克，並表示過去一年內曾跌倒兩次。生命徵象與姿勢性血壓讀數皆穩定。此時哪些措施是合適的？（選擇所有適用的選項）

1

依機構協定戴上黃色跌倒風險手環並於床邊張貼跌倒風險標誌

2

將呼叫鈴、水及個人物品放於可及範圍，並教育個案起身前先呼叫

3

未諮詢醫師或多專科團隊，命令整班次連續1:1陪伴員

4

為預防住院期間深度知覺跌倒風險，停用雙焦點眼鏡

5

因睡前lorazepam和先前跌倒史，使用4點軟質約束帶

6

住院期間限制床上臥床並僅使用便盆

## 解析

跌倒風險辨識（如Morse、Hendrich II、Tinetti量表）與標準防跌措施為首要處置。必要行動：(1) 依多數機構規定，使用明顯的跌倒風險標示（黃色手腕帶、標誌）— 提醒所有團隊成員；(2) 確保呼叫鈴可及並設置環境，同時提供主動衛教 — 使個案在移動前能主動尋求協助。四點式約束（選項5）在無明確即刻傷害風險且未嘗試最小約束之情況下並不適當，且反而會增加跌倒與受傷風險。移除雙焦眼鏡（選項4）會損害視力而增加跌倒風險；應改為教導上下樓梯與路緣時謹慎行走。嚴格臥床休息（選項6）會加速體能衰退與譫妄 — 應優先採取早期下床活動。持續性一對一看護（選項3）需要跨團隊規劃，且鮮少作為第一線措施；僅保留用於已採取標準預防措施但仍持續存在風險的個案。

## 深入解析

住院年長者跌倒風險
多重風險因子:先前跌倒(最強預測因子)、苯二氮平類、視力(雙焦點·樓梯)、步態·手杖使用、多重藥物。

標準跌倒預防組合
1. 風險評分(Morse/Hendrich II/Tinetti)
2. 視覺警示:黃色手環、標誌
3. 呼叫鈴+物品可及
4. 床位最低、剎車鎖定
5. 防滑鞋
6. 每2小時如廁巡視
7. 藥物檢視(苯二氮平類·鴉片·降壓藥)
8. 姿勢性檢查

錯誤答案
3:約束增加而非減少跌倒傷害。
4:眼鏡有助視力 — 指導使用，勿移除。
5:床上臥床=失能+譫妄。
6:1:1陪伴需多專科計畫。

NCSBN主題
ROR — 風險降低。

## 臨床情境

情境
78歲，社區獲得性肺炎入院。

跌倒風險檔案
- 家中單點手杖
- 雙焦點眼鏡
- Lorazepam 0.5 mg HS(苯二氮平類)
- 過去一年跌倒2次
- 生命徵象·姿勢性穩定

行動計畫
- 標準跌倒預防組合
- 視覺警示
- 呼叫鈴可及+教育
- 如廁巡視
- 避免床上臥床·約束·未經團隊檢視之單獨1:1

## 重要概念

- **跌倒風險評估工具** — 量化醫院跌倒風險之經驗證工具:Morse Fall Scale(跌倒史、次要診斷、行動輔具、IV/heparin lock、步態、精神狀態)、Hendrich II(混亂、抑鬱、排泄改變、暈眩、性別、抗癲癇藥、苯二氮平類、get-up-and-go)、Tinetti(步態·平衡)。分數超過閾值啟動標準跌倒預防組合。
- **標準跌倒預防** — 對風險病人之普遍性介入:視覺警示(黃環·標誌)、呼叫鈴及私人物品可及、床位最低·剎車鎖定、防滑鞋、定期如廁巡視(每2小時)、跌倒誘發藥之藥物檢視、姿勢性監測、病人及家屬教育。約束不在標準預防內，且增加傷害風險。
- **無約束跌倒管理** — 證據顯示身體約束(4點·Posey)非減少而是增加跌倒傷害，並造成失能·譫妄·壓傷。替代方案:床鈴、低床、每小時巡視、床邊家屬、正當化之陪伴、環境調整(通道·照明)、藥物最佳化。約束保留於切迫傷害文件+較低限制嘗試失敗時。

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