# Một điều dưỡng đang thực hiện đánh giá nguy cơ té ngã trên một bệnh nhân 78 tuổi nhập viện vì viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. Bệnh nhân sử dụng gậy chống một điểm tại nhà, đeo kính hai tròng, dùng lorazepam 0,5 mg trước khi đi ngủ, và báo cáo hai lần té ngã trong năm qua. Dấu hiệu sinh tồn và các chỉ số hạ huyết áp tư thế ổn định. Hành động nào phù hợp tại thời điểm này? Chọn tất cả các đáp án đúng. > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368184&lang=vi > language: vi > subject: System-Specific Assessments > category: ROR ## Câu hỏi Một điều dưỡng đang thực hiện đánh giá nguy cơ té ngã trên một bệnh nhân 78 tuổi nhập viện vì viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. Bệnh nhân sử dụng gậy chống một điểm tại nhà, đeo kính hai tròng, dùng lorazepam 0,5 mg trước khi đi ngủ, và báo cáo hai lần té ngã trong năm qua. Dấu hiệu sinh tồn và các chỉ số hạ huyết áp tư thế ổn định. Hành động nào phù hợp tại thời điểm này? Chọn tất cả các đáp án đúng. 1 Đeo vòng tay nguy cơ té ngã màu vàng và dán biển nguy cơ té ngã tại đầu giường theo phác đồ cơ sở 2 Đặt nút gọi, nước và đồ dùng cá nhân trong tầm với và giáo dục bệnh nhân gọi trước khi đứng dậy 3 Yêu cầu người ngồi 1:1 liên tục cả ca trực mà không tham vấn bác sĩ kê đơn hay nhóm đa chuyên khoa 4 Ngừng kính hai tròng để tránh nguy cơ té ngã do mất nhận thức chiều sâu khi nhập viện 5 Áp dụng dây cố định mềm 4 điểm vì lorazepam trước ngủ và tiền sử té ngã 6 Hạn chế bệnh nhân nằm tại giường với chỉ dùng bô trong suốt thời gian nhập viện ## Giải thích Xác định nguy cơ té ngã (thang điểm Morse, Hendrich II, Tinetti) và các biện pháp phòng ngừa té ngã chuẩn là bước đầu tiên. Các hành động cần thiết: (1) nhận diện nguy cơ té ngã có thể nhìn thấy được (băng đeo màu vàng, biển báo) theo quy định của hầu hết cơ sở — cảnh báo tất cả thành viên trong nhóm; (2) đảm bảo bệnh nhân có thể tiếp cận chuông gọi và thiết lập môi trường xung quanh cùng với giáo dục chủ động — giúp bệnh nhân có thể yêu cầu trợ giúp trước khi di chuyển. Dùng dây buộc bốn điểm (phương án 5) là không phù hợp nếu không có bằng chứng về nguy cơ tổn hại sắp xảy ra và chưa thử biện pháp hạn chế tối thiểu — và thực tế, biện pháp này làm tăng nguy cơ té ngã và chấn thương một cách nghịch lý. Tháo kính hai tròng (phương án 4) làm suy giảm thị lực và tăng nguy cơ té ngã; thay vào đó, hãy tư vấn bệnh nhân cẩn thận khi đi cầu thang và vượt qua lề đường. Nghỉ ngơi tại giường nghiêm ngặt (phương án 6) đẩy nhanh tình trạng mất điều kiện và mê sảng — vận động sớm được ưu tiên hơn. Người trông chừng liên tục theo tỷ lệ 1:1 (phương án 3) cần lập kế hoạch liên ngành và hiếm khi là biện pháp đầu tiên; nó được dành cho trường hợp nguy cơ được ghi nhận vẫn tiếp diễn dù đã áp dụng các biện pháp phòng ngừa chuẩn. ## Giải thích chuyên sâu Nguy cơ Té ngã ở Người cao tuổi Nhập viện Nhiều yếu tố nguy cơ: té ngã trước đó (yếu tố dự báo mạnh nhất), benzodiazepines, thị lực (kính hai tròng trên cầu thang), dáng đi và sử dụng gậy, đa thuốc. Gói Phòng ngừa Té ngã Tiêu chuẩn 1. Điểm nguy cơ (Morse / Hendrich II / Tinetti) 2. Cảnh báo trực quan: vòng tay vàng, biển báo 3. Nút gọi và đồ vật trong tầm với 4. Giường ở vị trí thấp, phanh khóa 5. Giày chống trượt 6. Vòng đi vệ sinh mỗi 2 giờ 7. Xem xét thuốc (đặc biệt benzo, opioid, thuốc hạ áp) 8. Kiểm tra huyết áp tư thế Đáp án sai 3: Cố định làm tăng chứ không giảm thương tích té ngã. 4: Kính giúp thị lực; tư vấn sử dụng, không tháo. 5: Nằm giường = suy nhược + sảng. 6: Người ngồi 1:1 đòi hỏi kế hoạch đa chuyên khoa. Chủ đề NCSBN ROR — Giảm nguy cơ tiềm ẩn. ## Tình huống lâm sàng Tình huống 78 tuổi, nhập viện viêm phổi cộng đồng. Hồ sơ Nguy cơ Té ngã - Gậy một chân ở nhà - Kính hai tròng - Lorazepam 0,5 mg HS (benzodiazepine) - Té ngã 2 lần trong năm qua - Sinh hiệu và huyết áp tư thế ổn định Kế hoạch Hành động - Gói phòng ngừa té ngã tiêu chuẩn - Cảnh báo trực quan - Tiếp cận nút gọi cộng với giáo dục - Vòng đi vệ sinh - Tránh nằm giường, cố định, và 1:1 đơn lẻ không có xem xét nhóm ## Khái niệm chính - **Công cụ đánh giá nguy cơ té ngã** — Công cụ được kiểm chứng để định lượng nguy cơ té ngã trong bệnh viện: Morse Fall Scale (tiền sử té, chẩn đoán phụ, hỗ trợ đi lại, IV / heparin lock, dáng đi, trạng thái tâm thần), Hendrich II (lú lẫn, trầm cảm, thay đổi đại tiện, chóng mặt, giới tính, thuốc chống động kinh, benzo, get-up-and-go), Tinetti (dáng đi và thăng bằng). Điểm trên ngưỡng kích hoạt gói phòng ngừa té ngã tiêu chuẩn. - **Phòng ngừa té ngã tiêu chuẩn** — Can thiệp phổ quát cho bệnh nhân có nguy cơ: cảnh báo trực quan (vòng tay vàng, biển báo), nút gọi và đồ dùng cá nhân trong tầm với, giường ở vị trí thấp nhất với phanh khóa, giày chống trượt, vòng đi vệ sinh theo lịch (mỗi 2 giờ), xem xét thuốc gây té ngã, theo dõi huyết áp tư thế, giáo dục bệnh nhân và gia đình. Cố định KHÔNG phải là một phần của phòng ngừa tiêu chuẩn và làm tăng nguy cơ thương tích. - **Quản lý té ngã không cố định** — Bằng chứng cho thấy cố định vật lý (4 điểm, Posey) làm tăng chứ không giảm thương tích té ngã và góp phần vào suy nhược, sảng và loét tì đè. Thay thế: chuông giường, giường thấp, đi vòng hàng giờ, gia đình tại giường, người ngồi khi được biện minh, sửa đổi môi trường (đường đi rõ ràng, ánh sáng), tối ưu hóa thuốc. Cố định được dành cho nguy hại sắp xảy ra được tài liệu hóa với các thử nghiệm ít hạn chế hơn đã thất bại. ## Câu hỏi cùng chủ đề - [A nurse on a medical-surgical unit reviews the morning labs for a 67-year-old male client …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361711&lang=vi) - [A 6-year-old client is on the pediatric surgical unit on postoperative day 1 following ton…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361812&lang=vi) - [A 45-year-old female client with severe iron-deficiency anemia is receiving the first unit…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361898&lang=vi) - [A 72-year-old male client is receiving a continuous IV heparin infusion for a left lower-e…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362064&lang=vi) - [A nurse is monitoring an adult client 4 hours after an open abdominal hysterectomy. Which …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363990&lang=vi) - [A nurse is teaching a 65-year-old client recovering from open upper abdominal surgery how …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363997&lang=vi) - [A nurse is conducting morning rounds on adult medical-surgical clients. Which clients shou…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364014&lang=vi) - [A nurse is administering a unit of packed red blood cells to a client. Twenty minutes afte…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364947&lang=vi) ## Đọc bằng ngôn ngữ khác - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368184&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368184&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368184&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368184&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368184&lang=vi) --- More free questions: [Câu hỏi NCLEX-RN](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=vi) _Chỉ dùng để tham khảo học tập. Luôn tuân theo hướng dẫn lâm sàng hiện hành và quy định của cơ sở bạn._