# 간호사가 지역사회획득 폐렴으로 입원한 78세 대상자의 낙상 위험을 사정하고 있다. 대상자는 집에서 한발지팡이를 사용하고 이중초점 안경을 착용하며, 취침 시 lorazepam 0.5 mg을 복용한다. 지난 1년 동안 두 번 낙상했으며 활력징후와 기립성 활력징후 측정 결과는 안정적이다. 이 시점에서 적절한 조치는 무엇인가? 해당되는 것을 모두 고르시오.

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> language: ko  
> subject: System-Specific Assessments  
> category: ROR

## 문제

간호사가 지역사회획득 폐렴으로 입원한 78세 대상자의 낙상 위험을 사정하고 있다. 대상자는 집에서 한발지팡이를 사용하고 이중초점 안경을 착용하며, 취침 시 lorazepam 0.5 mg을 복용한다. 지난 1년 동안 두 번 낙상했으며 활력징후와 기립성 활력징후 측정 결과는 안정적이다. 이 시점에서 적절한 조치는 무엇인가? 해당되는 것을 모두 고르시오.

1

시설 프로토콜에 따라 노란색 낙상 위험 손목 밴드를 적용하고 침상 옆에 낙상 위험 표지를 게시한다

2

호출벨, 물, 개인 물품을 손이 닿는 곳에 두고 일어나기 전에 호출하도록 대상자를 교육한다

3

처방의나 다학제팀과 상의하지 않고 근무시간 내내 1:1 상주인력 배치를 요청한다

4

입원 기간 동안 원근감 저하로 인한 낙상 위험을 예방하기 위해 이중초점 안경 착용을 중단한다

5

취침 시 로라제팜과 과거 낙상 병력 때문에 4점 부드러운 억제대를 적용한다

6

입원 기간 동안 엄격한 침상안정을 유지하고 배설에는 베드팬만 사용하도록 한다

## 해설

낙상 위험 사정 도구인 Morse, Hendrich II, Tinetti와 표준 낙상 예방조치가 일차적으로 적용된다. 선택지 1은 옳다. 노란색 손목밴드와 표지처럼 눈에 잘 띄는 낙상 위험 표시를 사용하면 모든 팀원이 위험을 인지할 수 있다. 선택지 2는 옳다. 호출벨과 필요한 물품을 손이 닿는 곳에 두고, 움직이기 전에 도움을 요청하도록 교육한다. 선택지 5의 4점 억제대는 임박한 위해가 문서화되지 않았고 덜 제한적인 방법을 먼저 시도하지 않았다면 부적절하며 오히려 낙상과 부상 위험을 높인다. 선택지 4처럼 이중초점 안경을 제거하면 시야가 저하되어 낙상 위험이 커진다. 안경을 제거하는 대신 계단이나 연석을 지날 때 원근감 변화에 주의하도록 교육한다. 선택지 6의 엄격한 침상안정은 기능 저하와 섬망을 촉진하므로 조기 활동을 권장한다. 선택지 3의 지속적인 1:1 상주 관찰은 다학제 계획이 필요하며, 표준 예방조치에도 지속적인 위험이 문서화된 경우로 적용이 제한된다.

## 심화 해설

입원 노인 낙상 위험
다중 위험 요인: 과거 낙상(가장 강한 예측자), 벤조디아제핀, 시력(이중초점·계단), 보행·지팡이 사용, 다중약물.

표준 낙상 예방 번들
1. 위험 점수(Morse/Hendrich II/Tinetti)
2. 시각 경고: 노란색 밴드, 표지
3. 호출벨 + 손 닿는 곳에 물품
4. 침대 낮은 위치, 브레이크 잠금
5. 미끄럼 방지 신발
6. 2시간마다 화장실 라운딩
7. 약물 검토(벤조·아편·항고혈압제)
8. 기립성 검사

오답 풀이
3: 억제대는 낙상 부상 증가.
4: 안경은 시력 도움 — 사용법 안내, 제거 X.
5: 침상 안정 = 약화 + 섬망.
6: 1:1 시터는 다학제 계획 필요.

NCSBN 테마
ROR — 위험 감소 잠재성.

## 임상 시나리오

시나리오
78세, 지역사회 획득 폐렴 입원.

낙상 위험 프로파일
- 가정에서 1점 지팡이
- 이중초점 안경
- 로라제팜 0.5 mg HS(벤조디아제핀)
- 지난 1년간 2회 낙상
- 활력징후·기립성 안정

행동 계획
- 표준 낙상 예방 번들
- 시각 경고
- 호출벨 접근 + 교육
- 화장실 라운딩
- 침상 안정·억제대·팀 미검토 단독 1:1 회피

## 핵심 개념

- **낙상 위험 사정 도구** — 병원 낙상 위험 정량화를 위한 검증된 도구: Morse Fall Scale(낙상 병력, 2차 진단, 보조기, IV/heparin lock, 보행, 정신상태), Hendrich II(혼동, 우울, 배설 변화, 어지러움, 성별, 항경련제, 벤조, get-up-and-go), Tinetti(보행·균형). 임계치 초과 시 표준 낙상 예방 번들 발동.
- **표준 낙상 예방** — 위험군 환자에 대한 보편적 중재: 시각 경고(노란색 밴드·표지), 호출벨 및 개인 물품 접근, 침대 최저 위치·브레이크 잠금, 미끄럼 방지 신발, 정해진 화장실 라운딩(q2h), 낙상 유발 약물 검토, 기립성 모니터링, 환자·가족 교육. 억제대는 표준 예방에 포함되지 않으며 부상 위험 증가.
- **억제 없는 낙상 관리** — 근거에 따르면 신체 억제(4점, Posey)는 낙상 부상을 감소시키지 않고 오히려 증가시키며 약화·섬망·욕창에 기여. 대안: 침대 알람, 낮은 침대, 시간당 라운딩, 침상 옆 가족, 정당화된 시터, 환경 수정(통로·조명), 약물 최적화. 억제대는 임박한 위해 문서화 + 덜 제한적 시도 실패 시에만.

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