# 看護師は、市中肺炎で入院した78歳の患者に対して転倒リスク評価を実施している。この患者は、自宅では一点杖を使用し、遠近両用眼鏡をかけており、就寝時にロラゼパム0.5mgを服用し、過去1年間に2回の転倒歴を報告している。バイタルサインと起立性（血圧）測定値は安定している。現時点で適切な行動はどれか。該当するものをすべて選べ。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368184&lang=ja  
> language: ja  
> subject: System-Specific Assessments  
> category: ROR

## 問題

看護師は、市中肺炎で入院した78歳の患者に対して転倒リスク評価を実施している。この患者は、自宅では一点杖を使用し、遠近両用眼鏡をかけており、就寝時にロラゼパム0.5mgを服用し、過去1年間に2回の転倒歴を報告している。バイタルサインと起立性（血圧）測定値は安定している。現時点で適切な行動はどれか。該当するものをすべて選べ。

1

施設プロトコルに従い黄色の転倒リスクリストバンドを装着しベッドサイドに転倒リスク標識を掲示する

2

ナースコール、水、私物を手の届くところに置き、起き上がる前にコールするよう依頼者を教育する

3

処方者や多職種チームに相談せずに全勤務帯1:1付き添いを命じる

4

入院中の奥行知覚転倒リスクを予防するため二重焦点眼鏡を中止させる

5

就寝時のロラゼパムと過去の転倒歴のため4点軟性抑制具を装着する

6

入院期間中ベッド上安静に制限し便器のみ使用させる

## 解説

転倒リスクの特定（Morse、Hendrich II、Tinetti）と標準的な転倒予防策が第一選択である。必要な対応：（1）施設の多くで行われている、目に見える転倒リスクの表示（黄色いバンド、標識）－すべてのスタッフに注意を促す。（2）ナースコールへのアクセスと環境整備、そして積極的な教育－患者が移動前に助けを呼べるようになる。四肢拘束（選択肢5）は、差し迫った危害が文書化されておらず、最も制限の少ない方法を試していない場合は不適切であり、逆に転倒や傷害のリスクを高める。遠近両用眼鏡を外すこと（選択肢4）は視力を損ない、転倒リスクを高めるため、代わりに階段や段差での注意を促す。厳格なベッド上安静（選択肢6）は、廃用症候群やせん妄を加速させるため、早期離床が望ましい。継続的な1対1の付き添い（選択肢3）は、多職種での計画を必要とし、第一選択となることは稀で、標準的な予防策を行ってもリスクが継続することが文書化されている場合に限られる。

## 詳細解説

入院高齢者の転倒リスク
多重リスク因子:転倒既往(最強の予測因子)、ベンゾジアゼピン、視力(二重焦点·階段)、歩行·杖使用、多剤併用。

標準転倒予防バンドル
1. リスクスコア(Morse/Hendrich II/Tinetti)
2. 視覚警告:黄色バンド、標識
3. ナースコール+手の届く物品
4. ベッド低位置、ブレーキロック
5. 滑り止めの履物
6. 2時間ごとのトイレラウンド
7. 薬物レビュー(ベンゾ・オピオイド・降圧薬)
8. 起立性検査

誤答解説
3:抑制は転倒外傷を増加。
4:眼鏡は視力に有用 — 使用指導、除去せず。
5:ベッド安静=廃用+せん妄。
6:1:1付き添いは多職種計画必要。

NCSBNテーマ
ROR — リスク低減。

## 臨床シナリオ

シナリオ
78歳、地域獲得性肺炎入院。

転倒リスクプロファイル
- 自宅で一点杖
- 二重焦点眼鏡
- ロラゼパム0.5 mg HS(ベンゾ)
- 過去1年に2回転倒
- バイタル・起立性安定

行動計画
- 標準転倒予防バンドル
- 視覚警告
- ナースコール接続+教育
- トイレラウンド
- ベッド安静・抑制・チーム未検討単独1:1回避

## 重要概念

- **転倒リスク評価ツール** — 入院転倒リスクを定量化する検証済みツール:Morse Fall Scale(転倒既往、二次診断、歩行補助、IV/heparin lock、歩行、精神状態)、Hendrich II(混乱、抑うつ、排泄変化、めまい、性別、抗てんかん薬、ベンゾ、get-up-and-go)、Tinetti(歩行・バランス)。閾値超過で標準転倒予防バンドル発動。
- **標準転倒予防** — リスク患者への普遍的介入:視覚警告(黄色バンド・標識)、ナースコール・私物の届く範囲、ベッド最低位置・ブレーキロック、滑り止め履物、定期トイレラウンド(q2h)、転倒誘発薬の薬物レビュー、起立性モニタリング、患者・家族教育。抑制は標準予防に含まれず、外傷リスクを増加させる。
- **抑制を用いない転倒管理** — エビデンス上、身体抑制(4点・Posey)は転倒外傷を減少させず増加させ、廃用・せん妄・褥瘡に寄与する。代替:ベッドアラーム、低床ベッド、毎時ラウンディング、ベッドサイドの家族、正当化された付き添い、環境調整(通路・照明)、薬物最適化。抑制は切迫危害の文書化+より制限の少ない試行失敗時のみ。

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