# 看護師は、BMIが14で最近20%の体重減少があった58歳の重度の低栄養状態の患者のケアを担当している。この患者はトンネル式中心静脈カテーテルを通じて中心静脈栄養法（TPN）を開始したばかりである。最初の72時間の間に不可欠な行動はどれか。すべて選択しなさい。

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> language: ja  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PPT

## 問題

看護師は、BMIが14で最近20%の体重減少があった58歳の重度の低栄養状態の患者のケアを担当している。この患者はトンネル式中心静脈カテーテルを通じて中心静脈栄養法（TPN）を開始したばかりである。最初の72時間の間に不可欠な行動はどれか。すべて選択しなさい。

1

浮腫、ラ音、急激な体重増加を含む水分過剰のアセスメントを行い、毎日同じ時間に同じ体重計で患者の体重を測定する。

2

最初は4〜6時間ごとにベッドサイド血糖値を測定し、高血糖に対する処方されたプロトコルに従ってインスリンを投与する。

3

厳密な無菌的中心静脈ライン手技を使用し、メーカー推奨の接触時間だけコネクタを消毒して乾燥させ、可能な場合はTPN専用のルーメンを確保する。

4

次のTPNバッグが入手できない場合、同じ速度でD5Wまたは生理食塩水に置き換え、新しいバッグが到着するまでその代用液を継続する。なぜなら、どちらの輸液もTPNと同等だからである。

5

処方されたチアミンを投与し、このハイリスク患者では最初の3日間、約12時間ごとにリン、カリウム、マグネシウムをモニタリングし、欠乏を補充し、カロリーをゆっくりと増量する。

6

最初の24時間の間にTPN輸液を完全なカロリー目標まで増量する。なぜなら、カロリー不足の迅速な是正が、漸進的な再栄養計画よりも優先されるからである。

## 解説

この患者は再栄養症候群のリスクが非常に高い。処方に従ってチアミンを投与し、カロリーは控えめに開始し、最初の3日間は約12時間ごとにリン、カリウム、マグネシウムをモニタリングし、欠乏を補充し、レベルが低下した場合は増量のペースを落とす（選択肢5）。血糖値を密接にモニタリングし、プロトコルに従って高血糖を治療する（選択肢2）。血流感染のリスクを減らすために、無菌的なカテーテルケアを行い、消毒薬を乾燥させ、可能な場合はTPN専用のルーメンを確保する（選択肢3）。毎日の体重測定と浮腫やラ音のアセスメントは、水分過剰の発見に役立つ（選択肢1）。完全な目標速度で開始すると、再栄養合併症を誘発する可能性がある（選択肢6）。D5Wまたは生理食塩液は、中断された高ブドウ糖TPN輸液の同等の代替品ではない。施設の中断プロトコルに従い、一般的には処方された10%ブドウ糖を使用し、医療提供者または薬局に通知する（選択肢4）。

## 詳細解説

TPN — 高リスク開始
1. Refeeding症候群リスク: BMI <16、体重減少 >10-15%、NPO >7-10日、アルコール依存、摂食障害
2. ゆっくり増量: 最初の24時間目標50%以下; 3-5日で目標達成
3. 電解質: リン・カリウム・マグネシウム毎日; 開始前に低ければ先行補充
4. 血糖: 初期q4-6h指尖血糖; sliding scale/dripインスリン
5. 体液バランス: 毎日体重、浮腫、crackles、I/O
6. CLABSI予防: クロルヘキシジンhub scrub 15秒、TPN専用lumen、採血禁止

TPNバッグ遅延時
標準: 同じ速度で10%デキストロース投与(D5W単独·生食×) + 医師通知; 薬局がバックアップ調製。突然中止 = リバウンド低血糖。

Refeeding病態生理
糖質負荷 → インスリン分泌 → P・K・Mg細胞内移動 → 重度低リン血症 → 心臓/呼吸不全

記憶法
"Slow + Phos + Glu + Sterile + Weight"

## 臨床シナリオ

シナリオ
58歳、BMI 14、20%体重減少、新しく挿入されたトンネル型中心静脈ラインを通じてTPN開始。重症refeedingリスク。

最初の72時間優先事項
1. Refeeding lab q24h: リン・カリウム・マグネシウム
2. 血糖 q4-6h指尖 + インスリン調整
3. 無菌ラインケア: クロルヘキシジンscrub、専用lumen
4. 毎日体重 + 浮腫/crackles評価
5. refeedingプロトコルに従いゆっくり増量

回避すべきこと
- 最初の1時間から目標速度
- D5W・生食をTPN代替として使用
- TPN lumenを他の輸液・採血と共有

## 重要概念

- **中心静脈栄養 (Total Parenteral Nutrition, TPN)** — GI tractが使用できない時、完全栄養(デキストロース10-70%、アミノ酸、脂質、電解質、ビタミン、微量元素)を静脈投与。高浸透圧 — 中心静脈カテーテルから注入する必要。主要合併症: refeeding症候群(早期)、高血糖、CLABSI、肝機能障害(長期)、refeeding関連の心臓/呼吸不全。
- **Refeeding症候群** — 重度栄養失調患者で栄養支援が再開される際に体液と電解質(特にリン・カリウム・マグネシウム)が細胞内へ移動する致死的な病態。糖質誘発インスリン分泌が細胞内電解質取り込みを駆動; 重度低リン血症が心臓不整脈、呼吸筋麻痺、神経学的機能障害を引き起こす。リスク因子: BMI <16、体重減少 >10-15%、NPO >7-10日、アルコール依存。予防: ゆっくり増量、毎日P/K/Mgモニターと補充、チアミン事前投与。
- **TPN CLABSI予防** — Central Line-Associated Bloodstream Infection。デキストロース豊富な溶液 + 留置中心カテーテルのためTPN関連リスク高。バンドル: 手指衛生、挿入時最大無菌バリア、クロルヘキシジン皮膚消毒、毎日必要性評価、各アクセス前にクロルヘキシジンhub scrub 15秒、TPN専用lumen(そのポートで採血・他輸液×)、プロトコルに従うライン交換(脂質含むTPNは通常24時間ごと)。

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