# 一位護理師正在照顧一位84歲患有末期阿茲海默症並入住安寧病房的個案。個案無法言語且無法使用數字疼痛量表。家屬報告在過去12小時內，翻身時出現加劇的躁動、臉部痛苦表情及費力呼吸。哪些措施有助於準確的疼痛評估與舒適照護？請選出所有適用者。

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> language: zh-TW  
> subject: Nonpharmacological Comfort  
> category: BCC

## 題目

一位護理師正在照顧一位84歲患有末期阿茲海默症並入住安寧病房的個案。個案無法言語且無法使用數字疼痛量表。家屬報告在過去12小時內，翻身時出現加劇的躁動、臉部痛苦表情及費力呼吸。哪些措施有助於準確的疼痛評估與舒適照護？請選出所有適用者。

1

使用明亮的燈光和電視來分散個案對疼痛的注意力，因為環境刺激是失智症常見的非藥物介入措施。

2

在疼痛評估期間請家屬離開房間以確保客觀性，因為在晚期失智症中，家屬的觀察常帶有偏見。

3

將疼痛記錄限於可測量的生命徵象變化，因為晚期失智症個案無法可靠地表達其不適。

4

依處方對疑似疼痛經驗性給予定時止痛劑，並於藥效高峰後重新評估PAINAD分數

5

使用PAINAD(進階失智症疼痛評估)量表評估呼吸、發聲、表情、肢體語言、可安撫性

6

延遲止痛藥給藥，直到個案能提供數字疼痛評分，因為這是認知功能完好個案的標準做法。

## 解析

對於無法言語的晚期失智個案，傳統數字疼痛量表無法適用。PAINAD量表（經晚期失智驗證）評估五個面向——呼吸、負面發聲、臉部表情、身體語言及可安撫性——每一項計分0至2分，總分0至10分。得分≥2分通常表示可能有疼痛。必要的措施包括：(1) PAINAD評估能比單靠生命徵象更準確地捕捉行為群組（鬼臉、躁動、費力呼吸）；(2) 當懷疑疼痛時，開始常規預定止痛藥是適當的——晚期失智的疼痛紀錄詳盡且治療不足為常態；給藥後達高峰時再以PAINAD重新評估。等待個案自行表達疼痛（選項6）是不可能的且會延長痛苦。增加刺激（選項1）會加劇失智的痛苦（宜採低刺激環境）。家屬在床邊（選項2）能提供寶貴的基礎行為知識；他們的意見至關重要，而非偏見。單靠生命徵象（選項3）不具敏感性——失智疼痛通常無心率或血壓變化；行為觀察才是標準。

## 深入解析

PAINAD — 進階失智疼痛
5領域 × 0-2 = 總0-10。當個案無法自我報告時驗證。

PAINAD領域
1. 呼吸(獨立於發聲):正常 / 偶爾費力 / 嘈雜費力
2. 負面發聲:無 / 偶爾呻吟 / 重複呼喚、哭泣
3. 表情:微笑·無表情 / 悲傷·驚恐·皺眉 / 面部扭曲
4. 肢體語言:放鬆 / 緊張·苦惱踱步·焦躁不安 / 僵硬·握拳·膝蓋上提·攻擊
5. 可安撫性:無需 / 由聲音或觸碰分心 / 無法安撫

安寧舒適組合
- 經驗性定時鴉片+PRN
- 家屬輸入必要
- 低刺激環境
- 介入後PAINAD重新評估

錯誤答案
3:等待自我報告 = 未治療。
4:高刺激惡化失智苦痛。
5:家屬知曉基線;不限制。
6:僅生命徵象對失智疼痛不敏感。

NCSBN主題
BCC — 非藥物舒適 / 失智疼痛。

## 臨床情境

情境
84歲，末期阿茲海默症，住院安寧療護。

溝通
- 無法言語
- 無法使用數字疼痛量表

行為線索(過去12小時)
- 不安
- 扭曲表情
- 翻身時費力呼吸
- 家屬報告

方法
PAINAD量表 → 經驗性定時止痛劑 → 藥效高峰後PAINAD重新評估

## 重要概念

- **PAINAD量表** — Pain Assessment in Advanced Dementia — 對無法言語的失智個案經驗證之5項觀察工具。領域0-2分:呼吸、負面發聲、表情、肢體語言、可安撫性。總分0-10。2分以上一般提示疼痛。應於休息與活動時使用，並於介入後重新評估。
- **進階失智之疼痛** — 養護機構失智居民約50-80%有疼痛(常源於關節炎、壓瘡、攣縮、腸胃)，但因溝通障礙與醫師遲疑而未治療廣泛。行為徵象(扭曲、激躁、發聲、退縮)取代自我報告。當疼痛行為存在時，指引支持經驗性定時止痛劑。
- **末期舒適照護** — 對預期壽命有限之個案優先於疾病導向治療之症狀管理之安寧緩和原則。核心要素:疼痛控制、呼吸困難管理、分泌物管理(抗膽鹼)、激躁管理、與照護目標一致之營養與水分、家屬支持與哀傷照護、靈性照護。歡迎床邊家屬;環境保持低刺激。

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