# 간호사가 입원 호스피스 병동에 입원한 말기 알츠하이머병을 앓고 있는 84세 대상자를 돌보고 있다. 대상자는 언어적 의사소통이 불가능하고 숫자 통증 척도를 사용할 수 없다. 가족이 지난 12시간 동안 체위 변경 시 안절부절못함, 얼굴 찡그림, 힘든 호흡이 증가했다고 보고했다. 어떤 행동이 정확한 통증 사정과 편안함을 지지하는가? 모두 고르시오.

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368152&lang=ko  
> language: ko  
> subject: Nonpharmacological Comfort  
> category: BCC

## 문제

간호사가 입원 호스피스 병동에 입원한 말기 알츠하이머병을 앓고 있는 84세 대상자를 돌보고 있다. 대상자는 언어적 의사소통이 불가능하고 숫자 통증 척도를 사용할 수 없다. 가족이 지난 12시간 동안 체위 변경 시 안절부절못함, 얼굴 찡그림, 힘든 호흡이 증가했다고 보고했다. 어떤 행동이 정확한 통증 사정과 편안함을 지지하는가? 모두 고르시오.

1

통증으로부터 대상자의 주의를 분산시키기 위해 밝은 조명과 텔레비전을 사용하십시오. 환경 자극은 치매에 대한 일반적인 비약물적 중재입니다.

2

가족의 관찰은 진행된 치매에서 종종 편향될 수 있으므로, 객관성을 확보하기 위해 통증 평가 시 가족에게 방에서 나가도록 요청하십시오.

3

진행된 치매 환자는 불편감을 정확하게 표현할 수 없으므로 통증 문서화를 측정 가능한 활력징후 변화로 제한하십시오.

4

의심되는 통증을 처방된 정시 진통제로 경험적으로 치료하고 약효 정점 후 PAINAD 점수를 재평가한다

5

PAINAD(중증 치매 통증 사정) 척도를 사용하여 호흡, 발성, 표정, 몸짓, 진정 가능성을 평가한다

6

인지적으로 정상인 환자의 표준이므로, 대상자가 숫자 통증 척도를 제공할 수 있을 때까지 진통제 투여를 지연하십시오.

## 해설

언어적 의사소통이 불가능한 중증 치매 대상자의 경우 전통적인 숫자 통증 척도는 효과가 없다. PAINAD 척도(중증 치매에서 검증됨)는 호흡, 부정적 발성, 얼굴 표정, 몸짓, 그리고 위로받을 수 있는 정도의 5가지 영역을 평가하며 각 0~2점씩 총 0~10점이다. 일반적으로 2점 이상이면 통증을 시사한다. 필요한 행동: (1) PAINAD 사정은 활력징후만 보는 것보다 행동의 집합(얼굴 찡그림, 안절부절못함, 힘든 호흡)을 더 정확하게 포착한다; (2) 통증이 의심될 때 경험적 예정 진통제 투여가 적절하다 — 중증 치매의 통증은 잘 문서화되어 있으며 과소치료가 일반적이다; 약물 최고 효과 후 PAINAD로 재평가한다. 자가보고를 기다리는 것(선택지 6)은 불가능하며 고통을 연장시킨다. 증가된 자극(선택지 1)은 치매에서 불편감을 악화시키며(저자극 환경이 선호된다). 침상 곁에 가족이 있는 것(선택지 2)은 기저 행동에 대한 귀중한 지식을 제공하며; 그들의 의견은 필수적이고 편견이 아니다. 활력징후만으로(선택지 3)는 민감하지 않다 — 치매의 통증은 종종 심박수나 혈압 변화를 보이지 않으며; 행동 관찰이 표준이다.

## 심화 해설

PAINAD — 중증 치매 통증
5영역 × 0-2 = 총 0-10. 자가 보고 불가 대상자에서 검증.

PAINAD 영역
1. 호흡(발성 무관): 정상 / 가끔 거친 / 시끄럽고 거친
2. 부정적 발성: 없음 / 가끔 신음 / 반복 부르거나 울음
3. 표정: 미소·무표정 / 슬픔·놀람·찡그림 / 안면 찡그림
4. 몸짓: 이완 / 긴장·고통 서성거림·꼼지락 / 경직·주먹 쥠·무릎 당김·가격
5. 진정 가능성: 필요 없음 / 음성·터치로 분산 가능 / 진정 불가

호스피스 안위 번들
- 경험적 정시 아편유사제 + PRN
- 가족 입력 필수
- 저자극 환경
- 개입 후 PAINAD 재평가

오답
3: 자가 보고 대기 = 미치료.
4: 고자극은 치매 고통 악화.
5: 가족은 기저 알기 — 제한 안 함.
6: 활력징후만은 치매 통증에 둔감.

NCSBN 테마
BCC — 비약물 안위 / 치매 통증.

## 임상 시나리오

시나리오
84세, 말기 알츠하이머병, 호스피스 입원.

의사소통
- 비언어적
- 숫자 통증 척도 사용 불가

행동 단서(12시간)
- 안절부절
- 찡그림
- 체위 변경 시 거친 호흡
- 가족 보고

접근
PAINAD 척도 → 경험적 정시 진통제 → 약효 정점 후 PAINAD 재평가

## 핵심 개념

- **PAINAD 척도** — Pain Assessment in Advanced Dementia — 비언어 치매 대상자에게 검증된 5문항 관찰 도구. 영역 0-2 점수: 호흡, 부정적 발성, 표정, 몸짓, 진정 가능성. 총 0-10. 2점 이상은 통증 시사. 안정 시·활동 시 모두 사용, 개입 후 재평가 필요.
- **중증 치매에서의 통증** — 요양원 치매 거주자의 약 50-80%가 통증(주로 관절염, 욕창, 구축, 위장)을 경험하지만, 의사소통 장벽과 의료진 주저로 미치료가 만연. 행동 징후(찡그림, 동요, 발성, 위축)가 자가 보고 대체. 통증 행동이 있을 때 경험적 정시 진통제는 가이드라인이 지지.
- **임종기 안위 케어** — 제한된 기대 수명을 가진 대상자에서 질병 지향 치료보다 증상 관리를 우선하는 호스피스·완화 케어 원칙. 핵심 요소: 통증 조절, 호흡곤란 관리, 분비물 관리(항콜린제), 동요 관리, 케어 목표에 부합하는 영양·수분, 가족 지지·사별 케어, 영적 케어. 침상 옆 가족 환영; 저자극 환경 유지.

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## 다른 언어로 보기

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