# 看護師は、終末期アルツハイマー病で入院ホスピスに入院した84歳の患者をケアしている。患者は言葉を発せず、数値的疼痛スケールを使用できない。家族は、過去12時間の体位変換時に、落ち着きのなさ、顔をしかめる表情、努力呼吸が増えたと報告している。正確な疼痛評価と安楽を支援する行動はどれか。該当するものをすべて選べ。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368152&lang=ja > language: ja > subject: Nonpharmacological Comfort > category: BCC ## 問題 看護師は、終末期アルツハイマー病で入院ホスピスに入院した84歳の患者をケアしている。患者は言葉を発せず、数値的疼痛スケールを使用できない。家族は、過去12時間の体位変換時に、落ち着きのなさ、顔をしかめる表情、努力呼吸が増えたと報告している。正確な疼痛評価と安楽を支援する行動はどれか。該当するものをすべて選べ。 1 明るい照明やテレビを使って患者の注意を痛みからそらす。環境刺激は認知症に対する一般的な非薬物療法であるため。 2 痛みの評価中は客観性を確保するために家族に部屋を出てもらう。進行した認知症では家族の観察は偏りがちであるため。 3 進行した認知症の患者は不快感を確実に伝えることができないため、痛みの記録は客観的に測定できるバイタルサインの変化のみにとどめる。 4 疑われる痛みを処方された定時鎮痛薬で経験的に治療し、薬効ピーク後にPAINADスコアを再評価する 5 PAINAD(進行性認知症の痛み評価)スケールを使用して呼吸、発声、表情、身体言語、なだめやすさを評価する 6 認知機能が正常な患者ではこれが標準であるため、患者が痛みを数値で評価できるようになるまで鎮痛薬の投与を延期する。 ## 解説 言葉を発せない進行した認知症の患者では、従来の数値的疼痛スケールは機能しない。PAINADスケール（進行した認知症で検証済み）は、呼吸、否定的発声、表情、身体言語、なだめやすさの5領域を評価し、各0～2点、合計0～10点で評価する。2点以上は一般的に疼痛を示唆する。必要な行動：（1）PAINAD評価は、バイタルサインのみよりも、しかめ面、落ち着きのなさ、努力呼吸などの行動の集合をより正確に捉える；（2）疼痛が疑われる場合は、経験的な定期鎮痛薬投与が適切である——進行した認知症の疼痛は十分に文書化されており、過少治療が常態である；薬剤のピーク後にPAINADで再評価する。自己申告を待つこと（選択肢6）は不可能であり、苦痛を長引かせる。刺激の増加（選択肢1）は認知症の苦痛を悪化させる（低刺激環境が望ましい）。家族がベッドサイドにいること（選択肢2）は、ベースラインの行動に関する貴重な知識を提供する；彼らの情報は不可欠であり、偏りではない。バイタルサインのみ（選択肢3）は感度が低い——認知症の疼痛では心拍数や血圧の変化が見られないことが多い；行動観察が標準である。 ## 詳細解説 PAINAD — 進行性認知症の痛み 5領域 × 0-2 = 合計0-10。自己報告できない依頼者で検証。 PAINAD領域 1. 呼吸(発声と独立):正常 / 時折努力 / 騒がしい努力 2. 否定的発声:なし / 時折のうめき / 繰り返し呼びかけ、泣き 3. 表情:微笑·無表情 / 悲しい·怯え·しかめ面 / 顔面しかめ面 4. 身体言語:弛緩 / 緊張·苦悩のうろつき·そわそわ / 硬直·拳握り·膝引き上げ·攻撃 5. なだめやすさ:必要なし / 声·触れで気をそらせる / なだめられない ホスピス快適バンドル - 経験的定時オピオイド+PRN - 家族入力は必須 - 低刺激環境 - 介入後PAINAD再評価 誤答 3:自己報告待機 = 未治療。 4:高刺激は認知症苦痛悪化。 5:家族は基準を知る — 制限せず。 6:バイタルのみは認知症の痛みに鈍感。 NCSBNテーマ BCC — 非薬物快適 / 認知症の痛み。 ## 臨床シナリオ シナリオ 84歳、終末期アルツハイマー病、ホスピス入院。 コミュニケーション - 非言語的 - 数値痛みスケール使用不可 行動的手がかり(過去12時間) - 落ち着きのなさ - しかめ面 - 体位変換時の努力呼吸 - 家族報告 アプローチ PAINADスケール → 経験的定時鎮痛薬 → 薬効ピーク後にPAINAD再評価 ## 重要概念 - **PAINADスケール** — Pain Assessment in Advanced Dementia — 非言語認知症依頼者で検証された5項目観察ツール。領域0-2点:呼吸、否定的発声、表情、身体言語、なだめやすさ。合計0-10。2点以上で痛みを示唆。安静時·活動時両方で使用、介入後の再評価必要。 - **進行性認知症における痛み** — ナーシングホーム認知症入居者の約50-80%が痛み(主に関節炎、褥瘡、拘縮、消化器)を経験するが、コミュニケーション障壁と医療者の躊躇により未治療が広範。行動徴候(しかめ面、興奮、発声、引きこもり)が自己報告に代わる。痛み行動が存在するときの経験的定時鎮痛薬はガイドラインが支持。 - **終末期快適ケア** — 余命の限られた依頼者に疾患指向治療よりも症状管理を優先するホスピス·緩和ケア原則。中核要素:痛みコントロール、呼吸困難管理、分泌物管理(抗コリン薬)、興奮管理、ケアゴールに沿った栄養·水分、家族支援·遺族ケア、霊的ケア。ベッドサイド家族は歓迎;環境は低刺激維持。 ## 同じテーマの問題 - [A 68-year-old client with end-stage pancreatic cancer is receiving morphine 4 mg IV every …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363265&lang=ja) - [A nurse is caring for a 78-year-old client receiving comfort-focused end-of-life care. The…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364304&lang=ja) - [A 58-year-old male is on postoperative day 1 following laparoscopic cholecystectomy. He ra…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372689&lang=ja) - [A nurse reviews a postoperative comfort plan. Classify each intervention according to how …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393399&lang=ja) - [Drag each client to the most appropriate pain-assessment tool for the situation described.](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393519&lang=ja) - [Place the nursing actions in order for a hospice client who develops distressing shortness…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=395540&lang=ja) - [A client with chronic primary low back pain is developing a nonsurgical plan. For each fin…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396150&lang=ja) - [A client with a new colostomy is learning pouch care. Which statement indicates correct un…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396628&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368152&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368152&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368152&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368152&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368152&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_