# 38歳の患者が自らの意思で救急外来を受診し、特定の同僚に対する侵入的な暴力的思考を訴えている。明日オフィスでその同僚に直接対峙するという計画も述べている。患者は思考が強くなっているが、行動に移したくはないと言う。患者は自宅に拳銃を所持している。必須の対応はどれか。該当するものをすべて選べ。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368141&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Crisis Intervention  
> category: PSI

## 問題

38歳の患者が自らの意思で救急外来を受診し、特定の同僚に対する侵入的な暴力的思考を訴えている。明日オフィスでその同僚に直接対峙するという計画も述べている。患者は思考が強くなっているが、行動に移したくはないと言う。患者は自宅に拳銃を所持している。必須の対応はどれか。該当するものをすべて選べ。

1

訓練された職員による継続観察が可能な安全な部屋に依頼者を配置し、すべての潜在的武器・危険物を除去する

2

患者のプライバシーを守り、診療記録における法的リスクを最小限にするために、広範で非特定的な言葉を使って患者の陳述を記載する。

3

患者が自発的で、直ちに行動に移す意図を否定しているため、24時間後の精神科フォローアップの予約をつけて患者を自宅退院させる。

4

拳銃へのアクセス権と現在のアクセス可能性を直接尋ね、家族または法執行機関と手段制限を手配する

5

Tarasoff原則に基づく警告義務に従い、医療従事者と共に特定された同僚(予定される被害者)に通知する

6

患者が安心して更なる詳細を開示できるように、共有された情報が厳重に秘密にされることを患者に保証する。

## 解説

特定された標的、計画、および手段（銃器へのアクセス）を伴う殺人意念は、精神科的緊急事態であり、直ちに安全確保、警告義務、手段制限が必要である。必須の対応：（1）安全な環境と継続的な観察および潜在的な武器の除去（精神科救急の安全バンドル）；（2）Tarasoff対Regents判例に基づく特定された同僚への警告義務－特定の人物に対する深刻な脅威が開示された場合、ほとんどの管轄区域で特定された被害者と警察への通知が求められる；（3）明確な手段制限－銃器へのアクセスについて尋ね、安全な保管場所への移動、家族への引き渡し、または警察への一時的引き渡しを手配する（殺人および自殺を予防する最もエビデンスに基づく介入）。絶対的な秘密保持を約束すること（選択肢6）は、第三者への危害が予見される場合には非倫理的である。曖昧な記録（選択肢2）は第三者とチームの法的保護を危険にさらす。24時間以内の外来フォローアップ付きで自宅退院させること（選択肢3）は、手段と特定の標的を伴う活発な殺人意念に対しては全く不十分であり、通常は入院精神科治療（しばしば非自願的入院）が必要である。

## 詳細解説

殺意危機トリアージ
特定標的+計画+手段+強度上昇=切迫リスク。3つの法的・臨床的柱を同時に作動。

3本柱
1. 安全:1:1観察、武器・鋭利物除去、施錠病棟
2. 警告義務(Tarasoff):特定された被害者+法執行機関に通知
3. 手段制限:拳銃を外部保管、家族施錠、法執行機関への一時譲渡 — 単一最高有効介入

処置
ほぼ常に精神科入院(自発的優先、拒否時非自発的)。

誤答
4:第三者危害予見時、守秘には限界。
5:曖昧な記録は法的危険。
6:活動性HIと手段に対し外来追跡は不十分。

NCSBNテーマ
PSI — 危機介入/行動健康救急。

## 臨床シナリオ

シナリオ
38歳、自発的救急部受診、殺意。

リスクプロファイル
- 特定標的:識別された同僚
- 計画:明日職場で対峙
- 手段:自宅に拳銃
- 強度上昇の発言:思考が強まる
- 洞察あり:実行したくない

危機段階
高い切迫性。Tarasoff閾値満たす。手段制限が決定的。

必要行動
安全+警告義務+手段制限+精神科入院

## 重要概念

- **Tarasoff警告義務** — Tarasoff v. Regents of the University of California(1976)判決から生じた法的義務 — 臨床医が依頼者が特定された第三者への重大な暴力危険を提起すると判断する場合、意図された被害者を保護するための合理的措置を取る義務があり、これには被害者警告、法執行機関への通知、非自発的入院推進が含まれ得る。具体的要件は州により異なる。
- **手段制限** — 自傷または他害の急性リスクのある個人に対する致死的手段(銃器、薬剤、鋭利物、高さ)へのアクセス制限。自殺予防における最も強いエビデンスベースを持つが殺意リスクにも同様に適用。方法:家族・友人による任意の外部保管、銃器店または法執行機関への一時譲渡、他人が暗証番号を保管する銃器金庫、薬物ロックボックス。
- **殺意評価** — 切迫した暴力リスクの構造化評価:特定された標的(特定人物vs一般化)、計画(方法とタイミング)、手段(武器アクセス、特に銃器)、準備行動、意図(受動的思考vs能動的願望)、洞察、暴力既往、物質使用、命令幻聴。処置は急性度に従う — 大部分の急性症例は入院が必要。

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