# 一位 65 歲個案因心房顫動長期服用 warfarin，並於 2 個月前發生過栓塞性中風。在擇期髖關節置換術前，圍手術期團隊在個別化高血栓栓塞風險評估後，已開立 LMWH 橋接治療的醫囑。哪些護理措施是適當的？請選出所有適用項目。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368109&lang=zh-tw  
> language: zh-TW  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PPT

## 題目

一位 65 歲個案因心房顫動長期服用 warfarin，並於 2 個月前發生過栓塞性中風。在擇期髖關節置換術前，圍手術期團隊在個別化高血栓栓塞風險評估後，已開立 LMWH 橋接治療的醫囑。哪些護理措施是適當的？請選出所有適用項目。

1

在麻醉恢復室立即恢復全劑量的治療性抗凝血，而不論手術止血狀況或出血風險

2

在腹部以處方劑量皮下注射 enoxaparin，輪換注射部位，並避免回抽或按摩注射部位

3

僅在手術前 24 小時停用所有抗凝血劑，因為 warfarin 會在這段時間內完全清除

4

依醫囑於手術前約 5 天停止 warfarin，監測 INR 直到達到手術目標值，並記錄其變化趨勢

5

在手術前至少 24 小時暫停最後一次治療性 LMWH 劑量，或預防性劑量則約 12 小時前暫停，並交班確切的最後給藥時間

6

持續使用 warfarin 直到手術當天早晨，並加入 LMWH 以維持雙重抗凝血直到劃刀

## 解析

目前的指引建議，對於大多數心房顫動個案不應常規使用 heparin 橋接治療，因為出血風險通常大於益處。本情境明確指出，圍手術期團隊是在對近期的栓塞性中風進行個別化評估後，才選擇進行橋接治療。當醫囑開立橋接治療時，應在手術前約 5 天停止 warfarin，並遵循醫囑的 INR 目標值 (Choice 4)。正確給予 enoxaparin，給藥時不可回抽或按摩 (Choice 2)。在手術前至少 24 小時暫停治療性 LMWH，並交班最後一次給藥時間；預防性劑量通常依規範使用較短的間隔時間 (Choice 5)。不可在手術期間持續使用 warfarin 並加入 LMWH (Choice 6)，不可假設 warfarin 會在 24 小時內清除 (Choice 3)，且僅在達到適當止血並根據手術出血風險後，才重新開始治療性抗凝血 (Choice 1)。

## 深入解析

周手術期 Bridging 抗凝
1. 風險分層: 僅中至高 VTE/AFib 風險 bridge; 低風險不需
2. Warfarin 暫停: 手術 ~5 天前停用; 每日 INR <1.5
3. LMWH bridge: 治療劑量 enoxaparin SC，手術 ~3 天前開始
4. 最後 LMWH 劑量: 手術 24 小時前保留(治療)/ 12 小時(預防)
5. 術後恢復: 依止血及出血風險於 24-72 小時恢復

SC LMWH 技巧
- 部位: 腹部(前外側、距臍 5cm 以上)
- 每次輪換部位
- 禁止抽回·按摩 — 血腫風險
- 90° 角度; 皮膚 fold pinch

常見陷阱
- Warfarin + LMWH 至手術當日 stacking(過度抗凝)
- 無 bridging 之 24 小時突然停藥(血栓栓塞)
- PACU 立即治療劑量恢復(出血)

記憶法
"5-3-1: Warfarin 5 天停藥、LMWH bridge 3 天、最後 LMWH 1 天 (24 hr) 保留"

## 臨床情境

情境
65 歲、慢性 warfarin (AFib)，5 天後預定髖關節置換術，目前 enoxaparin bridge 中。

Bridging 時程
D-5: warfarin 停藥
D-4 ~ D-3: 每日 INR; INR 下降後開始 LMWH
D-3 ~ D-1: 治療劑量 enoxaparin SC
D-1(手術 ≥24 hr 前): 保留最後治療劑量 LMWH
D 0: 手術
D+1 ~ D+3: 依止血狀態恢復抗凝

SC Enoxaparin
- 腹部、部位輪換
- 90° pinch fold; 禁止抽回·按摩

應避免
- Warfarin + LMWH 至手術當日 stacking
- 無 bridging 之 24 小時突然停藥
- PACU 立即治療劑量恢復

## 重要概念

- **Bridging 抗凝療法 (Bridging Anticoagulation)** — 中至高血栓栓塞風險慢性 warfarin 服用者之周手術期策略: warfarin 暫停期間，由短效非腸道抗凝藥物(通常為治療劑量 LMWH 如 enoxaparin)填補空檔。適應: 高 CHA2DS2-VASc 之 AFib、機械性心瓣膜、近期 VTE。在 warfarin 效果為手術逆轉之間降低血栓栓塞風險。
- **SC LMWH (Enoxaparin) 投與** — 皮下注射技巧: 前外側腹部距臍 5cm 以上、部位輪換、90° pinch-fold 技巧、禁止抽回、注射後禁止按摩。常見副作用: 出血、血腫、heparin 誘發性血小板減少症 (HIT — 監測血小板數)。劑量: 預防 40 mg SC 每日一次; 治療 1 mg/kg SC q12h 或 1.5 mg/kg SC 每日一次。
- **周手術期抗凝時程** — 標準時程: warfarin 手術 ~5 天前停藥 + 每日 INR <1.5; LMWH bridge 手術 ~3 天前開始; 最後治療劑量 LMWH 手術 24 小時前保留(預防劑量為 12 小時)，並將正確時間記錄通知外科團隊。術後恢復依止血狀態與手術出血風險延後 24-72 小時; 治療劑量不於 PACU 即刻恢復。

## 相同主題題目

- [A client is admitted to the emergency department after ingesting an unknown amount of acet…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362720&lang=zh-tw)
- [A client with chronic heart failure is prescribed metoprolol 25 mg orally twice daily. Bef…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362756&lang=zh-tw)
- [A 28-year-old client with type 1 diabetes receives regular insulin 6 units and NPH insulin…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362792&lang=zh-tw)
- [A client receives IV vancomycin 1 g every 12 hours for MRSA bacteremia. Before the next do…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362833&lang=zh-tw)
- [A client with bipolar disorder has been taking lithium carbonate 600 mg orally three times…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362894&lang=zh-tw)
- [A nurse is monitoring a client receiving a continuous IV heparin infusion for pulmonary em…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363988&lang=zh-tw)
- [A nurse is preparing to initiate a weight-based continuous IV unfractionated heparin infus…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364107&lang=zh-tw)
- [A nurse is providing discharge teaching to a 65-year-old client newly prescribed warfarin …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364872&lang=zh-tw)

## 以其他語言閱讀

- [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368109&lang=en)
- [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368109&lang=ko)
- [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368109&lang=ja)
- [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368109&lang=zh-tw)
- [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368109&lang=vi)

---

More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw)

_僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_