# Một người bệnh 65 tuổi dùng warfarin mãn tính để điều trị rung nhĩ và từng bị đột quỵ do thuyên tắc 2 tháng trước. Trước khi thay khớp háng theo kế hoạch, nhóm điều trị quanh phẫu đã chỉ định cầu nối LMWH sau khi đánh giá cá nhân hóa nguy cơ huyết khối thuyên tắc cao. Hành động điều dưỡng nào là phù hợp? Chọn tất cả các đáp án áp dụng được. > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368109&lang=vi > language: vi > subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions > category: PPT ## Câu hỏi Một người bệnh 65 tuổi dùng warfarin mãn tính để điều trị rung nhĩ và từng bị đột quỵ do thuyên tắc 2 tháng trước. Trước khi thay khớp háng theo kế hoạch, nhóm điều trị quanh phẫu đã chỉ định cầu nối LMWH sau khi đánh giá cá nhân hóa nguy cơ huyết khối thuyên tắc cao. Hành động điều dưỡng nào là phù hợp? Chọn tất cả các đáp án áp dụng được. 1 Khôi phục lại thuốc chống đông liều điều trị đầy đủ ngay lập tức tại đơn vị chăm sóc hậu mê bất kể tình trạng cầm máu phẫu thuật hay nguy cơ chảy máu 2 Tiêm dưới da enoxaparin ở vùng bụng theo liều đã chỉ định, luân phiên vị trí tiêm và tránh hút thử hoặc xoa bóp vị trí tiêm 3 Ngừng tất cả thuốc chống đông chỉ 24 giờ trước phẫu thuật vì warfarin được thanh thải hoàn toàn trong khoảng thời gian đó 4 Ngừng warfarin khoảng 5 ngày trước phẫu thuật theo y lệnh, theo dõi INR cho đến khi đạt mục tiêu thủ thuật và ghi nhận xu hướng 5 Giữ lại liều điều trị LMWH cuối cùng ít nhất 24 giờ trước phẫu thuật, hoặc khoảng 12 giờ đối với liều dự phòng, và thông báo chính xác thời gian dùng liều cuối cùng 6 Tiếp tục dùng warfarin cho đến buổi sáng ngày phẫu thuật và thêm LMWH để duy trì chống đông kép cho đến khi rạch da ## Giải thích Hướng dẫn hiện tại khuyến cáo không nên cầu nối heparin thường quy cho hầu hết người bệnh rung nhĩ vì nguy cơ chảy máu thường lớn hơn lợi ích. Tình huống này nêu rõ rằng nhóm điều trị quanh phẫu đã chọn cầu nối sau khi đánh giá cá nhân hóa đột quỵ do thuyên tắc gần đây. Khi có chỉ định cầu nối, ngừng warfarin khoảng 5 ngày trước phẫu thuật và tuân theo mục tiêu INR đã chỉ định (Lựa chọn 4). Dùng enoxaparin đúng cách mà không hút thử hay xoa bóp (Lựa chọn 2). Giữ lại liều điều trị LMWH ít nhất 24 giờ trước phẫu thuật và thông báo thời gian dùng liều cuối cùng; liều dự phòng thường sử dụng khoảng thời gian ngắn hơn theo phác đồ (Lựa chọn 5). Không tiếp tục warfarin xuyên suốt phẫu thuật với việc thêm LMWH (Lựa chọn 6), không giả định warfarin được thanh thải trong 24 giờ (Lựa chọn 3), và chỉ khôi phục lại thuốc chống đông liều điều trị sau khi đã cầm máu đầy đủ và theo nguy cơ chảy máu của thủ thuật (Lựa chọn 1). ## Giải thích chuyên sâu Bridging chống đông chu phẫu 1. Phân tầng nguy cơ: bridge cho nguy cơ trung bình-cao VTE/AFib; nguy cơ thấp không 2. Ngừng warfarin: ~5 ngày trước mổ; INR hàng ngày đến <1.5 3. LMWH bridge: enoxaparin SC liều điều trị, bắt đầu ~3 ngày trước mổ 4. Liều LMWH cuối: giữ ≥24 giờ trước mổ (điều trị) hoặc ~12 giờ (dự phòng) 5. Khôi phục sau mổ: 24-72 giờ dựa trên cầm máu + nguy cơ chảy máu Kỹ thuật SC LMWH - Vị trí: bụng (trước-bên, cách rốn 5cm) - Luân phiên vị trí mỗi liều - KHÔNG hút hoặc xoa bóp — nguy cơ tụ máu - Góc 90°; kẹp nếp da Cạm bẫy thường gặp - Tiếp tục warfarin đến sáng mổ + thêm LMWH (quá đông) - Ngừng chống đông 24 giờ trước mổ mà không bridging (thuyên tắc) - Khôi phục liều đầy đủ ngay sau mổ tại PACU (xuất huyết) Mẹo nhớ "5-3-1: Warfarin ngừng 5 ngày, LMWH bridge 3 ngày, LMWH cuối giữ 1 ngày (24 giờ)" ## Tình huống lâm sàng Tình huống 65 tuổi, warfarin lâu dài (AFib), phẫu thuật khớp háng trong 5 ngày, đang trên enoxaparin bridge. Lịch trình bridging D-5: ngừng warfarin D-4 ~ D-3: INR hàng ngày; bắt đầu LMWH khi INR giảm D-3 ~ D-1: liều điều trị enoxaparin SC D-1 (≥24 giờ trước mổ): giữ liều LMWH điều trị cuối D 0: phẫu thuật D+1 ~ D+3: khôi phục chống đông dựa trên cầm máu SC Enoxaparin - Bụng, luân phiên vị trí - Góc 90° kẹp nếp; KHÔNG hút hoặc xoa bóp Tránh - Chồng warfarin + LMWH đến sáng mổ - Ngừng đột ngột 24 giờ mà không bridging - Khôi phục liều đầy đủ ngay tại PACU ## Khái niệm chính - **Bridging chống đông (Bridging Anticoagulation)** — Chiến lược chu phẫu cho người bệnh nguy cơ thuyên tắc huyết khối trung bình-cao đang dùng warfarin lâu dài: warfarin được ngừng trong khi chống đông tiêm tác dụng ngắn (thường là LMWH liều điều trị như enoxaparin) bao phủ khoảng trống. Chỉ định: AFib với CHA2DS2-VASc cao, van tim cơ học, VTE gần đây. Giảm thuyên tắc huyết khối khi hiệu lực warfarin được đảo ngược cho phẫu thuật. - **Tiêm dưới da LMWH (Enoxaparin)** — Kỹ thuật tiêm dưới da: vùng bụng trước-bên cách rốn 5cm, luân phiên vị trí, kỹ thuật kẹp nếp 90°, KHÔNG hút, KHÔNG xoa bóp sau tiêm. Tác dụng phụ thường gặp: chảy máu, tụ máu, giảm tiểu cầu do heparin (HIT — theo dõi tiểu cầu). Liều: dự phòng 40 mg SC mỗi ngày; điều trị 1 mg/kg SC q12h hoặc 1.5 mg/kg SC mỗi ngày. - **Thời điểm chống đông chu phẫu** — Thời điểm chuẩn: ngừng warfarin ~5 ngày trước mổ + INR hàng ngày đến <1.5; bắt đầu LMWH bridge ~3 ngày trước mổ; giữ liều LMWH điều trị cuối ≥24 giờ trước mổ (~12 giờ với liều dự phòng) và ghi/thông báo thời điểm chính xác cho đội phẫu thuật. Khôi phục sau mổ trì hoãn 24-72 giờ tùy thuộc cầm máu và nguy cơ chảy máu phẫu thuật; liều điều trị không được cho ngay tại PACU. ## Câu hỏi cùng chủ đề - [A client is admitted to the emergency department after ingesting an unknown amount of acet…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362720&lang=vi) - [A client with chronic heart failure is prescribed metoprolol 25 mg orally twice daily. Bef…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362756&lang=vi) - [A 28-year-old client with type 1 diabetes receives regular insulin 6 units and NPH insulin…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362792&lang=vi) - [A client receives IV vancomycin 1 g every 12 hours for MRSA bacteremia. Before the next do…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362833&lang=vi) - [A client with bipolar disorder has been taking lithium carbonate 600 mg orally three times…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362894&lang=vi) - [A nurse is monitoring a client receiving a continuous IV heparin infusion for pulmonary em…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363988&lang=vi) - [A nurse is preparing to initiate a weight-based continuous IV unfractionated heparin infus…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364107&lang=vi) - [A nurse is providing discharge teaching to a 65-year-old client newly prescribed warfarin …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364872&lang=vi) ## Đọc bằng ngôn ngữ khác - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368109&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368109&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368109&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368109&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368109&lang=vi) --- More free questions: [Câu hỏi NCLEX-RN](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=vi) _Chỉ dùng để tham khảo học tập. Luôn tuân theo hướng dẫn lâm sàng hiện hành và quy định của cơ sở bạn._