# 65세 대상자는 심방세동으로 인해 만성적으로 warfarin을 복용 중이며, 2개월 전에 색전성 뇌졸중을 앓았다. 선택적 고관절 치환술 전에, 수술 전후 관리팀은 개별화된 높은 혈전색전 위험 평가 후 LMWH 브리징을 처방했다. 다음 중 적절한 간호 조치는 무엇인가? 모두 고르시오.

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368109&lang=ko  
> language: ko  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PPT

## 문제

65세 대상자는 심방세동으로 인해 만성적으로 warfarin을 복용 중이며, 2개월 전에 색전성 뇌졸중을 앓았다. 선택적 고관절 치환술 전에, 수술 전후 관리팀은 개별화된 높은 혈전색전 위험 평가 후 LMWH 브리징을 처방했다. 다음 중 적절한 간호 조치는 무엇인가? 모두 고르시오.

1

수술적 지혈이나 출혈 위험과 상관없이 회복실에서 즉시 전량 치료적 항응고를 재개한다

2

처방된 용량으로 복부에 피하 enoxaparin을 투여하고, 주사 부위를 교대하며, 부위를 흡인하거나 마사지하지 않는다

3

warfarin이 그 시간 내에 완전히 제거되기 때문에 수술 24시간 전에만 모든 항응고를 중단한다

4

처방에 따라 수술 약 5일 전에 warfarin을 중단하고, INR이 시술 목표치에 도달할 때까지 모니터링하며, 추세를 기록한다

5

수술 최소 24시간 전에 마지막 치료적 LMWH 용량을 보류하거나, 예방적 용량의 경우 약 12시간 전에 보류하며, 정확한 마지막 투여 시간을 전달한다

6

수술 당일 아침까지 warfarin을 계속 투여하고, 절개 전까지 이중 항응고를 유지하기 위해 LMWH를 추가한다

## 해설

현재 지침에서는 출혈 위험이 일반적으로 이점보다 크기 때문에 심방세동 대상자 대부분에게 루틴 헤파린 브리징을 권장하지 않는다. 이 시나리오는 수술 전후 관리팀이 최근 색전성 뇌졸중에 대한 개별화된 평가 후 브리징을 선택했다고 명시한다. 브리징이 처방된 경우, 수술 약 5일 전에 warfarin을 중단하고 처방된 INR 목표치를 따른다(선택지 4). 흡인이나 마사지 없이 enoxaparin을 올바르게 투여한다(선택지 2). 수술 최소 24시간 전에 치료적 LMWH를 보류하고 마지막 투여 시간을 전달한다. 예방적 용량은 일반적으로 프로토콜에 따라 더 짧은 간격을 사용한다(선택지 5). 추가된 LMWH와 함께 수술 내내 warfarin을 계속 투여하지 않으며(선택지 6), warfarin이 24시간 내에 제거된다고 가정하지 않으며(선택지 3), 충분한 지혈 후에만 그리고 시술 출혈 위험에 따라 치료적 항응고를 재개한다(선택지 1).

## 심화 해설

수술 전후 Bridging 항응고요법
1. 위험 분류: 중등도~고위험 VTE/AFib만 bridging; 저위험 ×
2. 와파린 보류: 수술 ~5일 전 중단; 매일 INR <1.5까지
3. LMWH bridge: 치료 용량 enoxaparin SC, 수술 ~3일 전 시작
4. 마지막 LMWH 투여: 수술 24시간 전 보류(치료) / 12시간 전(예방)
5. 술후 재개: 지혈·출혈 위험 평가 후 24~72시간

SC LMWH 기법
- 부위: 복부(전외측, 배꼽에서 5cm 이상)
- 매 투여 부위 회전
- 흡인·마사지 금지 — 혈종 위험
- 90° 각도; 피부 fold pinch

흔한 함정
- 와파린 + LMWH 수술 당일 아침까지 stacking(과도 항응고)
- bridging 없이 24시간 갑작스러운 중단(혈전색전증)
- PACU 즉시 치료 용량 재개(출혈)

기억법
"5-3-1: 와파린 5일 중단, LMWH bridge 3일, 마지막 LMWH 1일(24시간) 전 보류"

## 임상 시나리오

시나리오
65세, 만성 와파린(AFib), 고관절 치환술 5일 후 예정, enoxaparin bridge 시행 중.

Bridging 타임라인
D-5: 와파린 중단
D-4 ~ D-3: INR 매일 측정; INR 떨어지면 LMWH 시작
D-3 ~ D-1: 치료 용량 enoxaparin SC
D-1(수술 ≥24시간 전): 마지막 치료 용량 LMWH 보류
D 0: 수술
D+1 ~ D+3: 지혈 상태 따라 항응고 재개

SC Enoxaparin
- 복부, 부위 회전
- 90° pinch fold; 흡인·마사지 금지

피해야 할 것
- 와파린 + LMWH stacking 수술 당일까지
- bridging 없이 24시간 갑작스러운 중단
- PACU 즉시 치료 용량 재개

## 핵심 개념

- **Bridging 항응고요법 (Bridging Anticoagulation)** — 중등도~고위험 혈전색전증 환자의 만성 와파린 복용자에 대한 수술 전후 전략: 와파린을 보류하는 동안 단시간 작용 비경구 항응고제(주로 치료 용량 LMWH 예: enoxaparin)가 공백을 커버. 적응증: 높은 CHA2DS2-VASc의 AFib, 기계적 심장판막, 최근 VTE. 와파린 효과를 수술용으로 역전하는 동안 혈전색전증 위험을 줄임.
- **SC LMWH(Enoxaparin) 투여** — 피하 주사 기법: 전외측 복부 배꼽에서 5cm 이상, 부위 회전, 90° pinch-fold 기법, 흡인 금지, 주사 후 마사지 금지. 흔한 부작용: 출혈, 혈종, 헤파린 유도 혈소판감소증(HIT — 혈소판 수치 모니터링). 용량: 예방 40 mg SC 1일 1회; 치료 1 mg/kg SC q12h 또는 1.5 mg/kg SC 1일 1회.
- **수술 전후 항응고 타이밍** — 표준 타이밍: 와파린 수술 ~5일 전 중단 + 매일 INR <1.5까지 측정; LMWH bridge 시작 수술 ~3일 전; 마지막 치료 용량 LMWH 수술 24시간 전 보류(예방 용량은 12시간 전), 정확한 시간을 외과팀에 기록·통보. 술후 재개는 지혈 상태와 수술 출혈 위험에 따라 24~72시간 지연; 치료 용량은 PACU에서 즉시 재개하지 않음.

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