# 65歳の患者が心房細動のために慢性的にwarfarinを服用しており、2ヶ月前に塞栓性脳卒中を発症しました。待機的人工股関節置換術の前に、周術期チームは個別化された血栓塞栓症の高リスク評価の後、LMWHによるブリッジングを処方しました。適切な看護師の行動はどれですか。該当するものをすべて選択してください。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368109&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PPT

## 問題

65歳の患者が心房細動のために慢性的にwarfarinを服用しており、2ヶ月前に塞栓性脳卒中を発症しました。待機的人工股関節置換術の前に、周術期チームは個別化された血栓塞栓症の高リスク評価の後、LMWHによるブリッジングを処方しました。適切な看護師の行動はどれですか。該当するものをすべて選択してください。

1

手術の止血や出血リスクに関わらず、麻酔後回復室で直ちに全量の治療的抗凝固療法を再開する

2

処方された用量で腹部にenoxaparinを皮下注射し、注射部位を交代し、吸引やマッサージを避ける

3

warfarinは24時間以内に完全に消失するため、手術の24時間前のみすべての抗凝固療法を中止する

4

指示通り手術の約5日前にwarfarinを中止し、INRが処置の目標値に達するまでモニタリングし、その推移を記録する

5

手術の少なくとも24時間前に最後の治療用量のLMWHを保留し、予防用量の場合は約12時間前に保留し、最終投与の正確な時刻を伝達する

6

手術当日の朝までwarfarinを継続し、切開までの二重抗凝固療法を維持するためにLMWHを追加する

## 解説

現在のガイドラインでは、出血リスクが通常ベネフィットを上回るため、心房細動のほとんどの患者に対するルーチンのheparinブリッジングは推奨されていません。このシナリオでは、周術期チームが最近の塞栓性脳卒中の個別化された評価の後にブリッジングを選択したと明記されています。ブリッジングが指示された場合、手術の約5日前にwarfarinを中止し、指示されたINR目標値に従います（選択肢4）。enoxaparinは吸引やマッサージを行わずに正しく投与します（選択肢2）。手術の少なくとも24時間前に治療用量のLMWHを保留し、最終投与時刻を伝達します。予防用量の投与では、プロトコルに従って通常より短い間隔が使用されます（選択肢5）。LMWHを追加して手術中までwarfarinを継続しないこと（選択肢6）、warfarinが24時間で消失すると想定しないこと（選択肢3）、および治療用量の抗凝固療法は十分な止血が得られた後、かつ処置の出血リスクに応じてのみ再開すること（選択肢1）。

## 詳細解説

周術期ブリッジ抗凝固
1. リスク分類: 中等度〜高度VTE/AFibのみブリッジ; 低リスクは×
2. ワーファリン保留: 手術~5日前中止; 毎日INR <1.5まで
3. LMWHブリッジ: 治療用量エノキサパリンSC、手術~3日前開始
4. 最終LMWH投与: 手術24時間前保留(治療)/ 12時間前(予防)
5. 術後再開: 止血・出血リスク評価後24-72時間

SC LMWH手技
- 部位: 腹部(前外側、臍から5cm以上)
- 投与毎に部位ローテーション
- 吸引・マッサージ禁止 — 血腫リスク
- 90°角度; 皮膚fold pinch

よくある落とし穴
- ワーファリン + LMWH手術当日朝までstacking(過度抗凝固)
- ブリッジなしの24時間突然中止(血栓塞栓)
- PACU即時治療用量再開(出血)

記憶法
"5-3-1: ワーファリン5日中止、LMWHブリッジ3日、最終LMWH 1日(24時間)前保留"

## 臨床シナリオ

シナリオ
65歳、慢性ワーファリン(AFib)、5日後人工股関節置換術予定、エノキサパリンブリッジ中。

ブリッジタイムライン
D-5: ワーファリン中止
D-4〜D-3: 毎日INR; INR低下したらLMWH開始
D-3〜D-1: 治療用量エノキサパリンSC
D-1(手術≥24時間前): 最終治療用量LMWH保留
D 0: 手術
D+1〜D+3: 止血状態に応じて抗凝固再開

SCエノキサパリン
- 腹部、部位ローテーション
- 90° pinch fold; 吸引・マッサージ禁止

回避すべきこと
- ワーファリン + LMWH手術当日までstacking
- ブリッジなしの24時間突然中止
- PACU即時治療用量再開

## 重要概念

- **ブリッジ抗凝固療法 (Bridging Anticoagulation)** — 中等度〜高度血栓塞栓リスクの慢性ワーファリン服用者に対する周術期戦略: ワーファリン保留中、短時間作用型非経口抗凝固薬(通常治療用量LMWH 例: エノキサパリン)がギャップをカバー。適応: 高CHA2DS2-VAScのAFib、機械的心臓弁、最近のVTE。手術のためワーファリン効果を逆転する間の血栓塞栓症リスクを軽減。
- **SC LMWH(エノキサパリン)投与** — 皮下注射手技: 前外側腹部臍から5cm以上、部位ローテーション、90° pinch-fold手技、吸引禁止、注射後マッサージ禁止。一般的副作用: 出血、血腫、ヘパリン誘発性血小板減少症(HIT — 血小板数モニター)。用量: 予防40 mg SC 1日1回; 治療1 mg/kg SC q12hまたは1.5 mg/kg SC 1日1回。
- **周術期抗凝固タイミング** — 標準タイミング: ワーファリン手術~5日前中止 + 毎日INR <1.5まで; LMWHブリッジ手術~3日前開始; 最後の治療用量LMWH手術24時間前保留(予防用量は12時間前)、正確な時刻を外科チームに記録・通知。術後再開は止血状態と手術出血リスクに応じて24-72時間遅延; 治療用量はPACUで即時再開しない。

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