# 一位護理師正在照顧一位52歲的個案，入住神經科加護病房，確診為第三級蜘蛛網膜下腔出血，因前交通動脈瘤破裂所致。個案於4小時前接受血管內線圈栓塞。目前的發現：格拉斯哥昏迷量表（GCS）12分，血壓168/94毫米汞柱，心率56次/分（原為78次/分），瞳孔3毫米且對光有反應，伴隨逐漸加劇的頭痛。腦室外引流（EVD）設定於耳屏上方15公分，在過去一小時內顯示極少的腦脊髓液引流出。護理師應採取哪些措施？（選擇所有適用選項）

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> language: zh-TW  
> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 題目

一位護理師正在照顧一位52歲的個案，入住神經科加護病房，確診為第三級蜘蛛網膜下腔出血，因前交通動脈瘤破裂所致。個案於4小時前接受血管內線圈栓塞。目前的發現：格拉斯哥昏迷量表（GCS）12分，血壓168/94毫米汞柱，心率56次/分（原為78次/分），瞳孔3毫米且對光有反應，伴隨逐漸加劇的頭痛。腦室外引流（EVD）設定於耳屏上方15公分，在過去一小時內顯示極少的腦脊髓液引流出。護理師應採取哪些措施？（選擇所有適用選項）

1

驗證EVD零點基準是否對齊耳珠，並確認三向閥開向引流

2

讓個案平躺，床頭放平，以最大化腦灌注壓並減少血管痙攣的風險

3

因應心搏過緩，快速推注1 L的0.9%生理食鹽水，以提升血壓及腦灌注

4

立即通知神經外科醫師關於提示顱內壓升高的新出現的心搏徐緩、脈壓增寬及頭痛惡化

5

避免抽痰、髖關節屈曲、等長運動及任何可能進一步升高顱內壓的Valsalva動作

6

維持床頭30度、頸部中立位以優化靜脈回流

## 解析

動脈瘤破裂後的蜘蛛網膜下腔出血（SAH），出現新發生心搏過緩（從78降至56次/分）、脈壓變寬（168/94，脈壓74毫米汞柱）以及加劇的頭痛，即為庫欣氏三徵——為顱內高壓的晚期且不良徵兆。關鍵措施：(1) 立即通知神經外科醫師；(2) 確認腦室外引流設置——極少引流量可能表示管路阻塞、相對於耳屏參考點位置不正確，或三向接頭被夾住；(4) 床頭抬高30度且頸部保持正中位置，可最佳化靜脈回流而不影響腦灌流；(5) 避免所有可能增加顱內壓的活動（如閉氣用力、未先給氧的抽痰、髖部屈曲、等長運動）。床頭放平（選項2）會增加顱內壓。快速輸注1公升晶體溶液（選項3）而無特定血流動力學目標，可能加劇腦水腫；蜘蛛網膜下腔出血的治療方案則採用適度的正常血容量目標，並在發生血管痙攣時選擇性使用高血壓-高血容量-血液稀釋（HHH）療法。

## 深入解析

庫欣三徵 — 晚期ICP徵象
心搏徐緩 + 脈壓增寬 + 不規則呼吸 = 即將疝出。此階段介入時間以分鐘計。

EVD快速檢查
1. 零點基準位於耳珠(Monro孔水準)
2. 三向閥開向引流
3. CSF柱隨脈搏與呼吸震盪
4. 引流量趨勢 — 突然下降即查管路扭曲、水準、阻塞

ICP衛生
- HOB 30度、頸部中立
- 避免Valsalva(避免用力、髖屈曲、等長)
- 預先給氧後短暫(<10秒)抽痰
- 安靜低刺激環境

錯誤答案
3:HOB放平 = ICP升高。
6:積極1 L推注 = 腦水腫惡化風險。

NCSBN主題
PA — 緊急/神經系統。

## 臨床情境

情境
52歲，AcomA動脈瘤破裂導致SAH第III級，4小時前血管內栓塞，神經加護病房。

目前發現
- GCS 12
- BP 168/94 (PP 74)
- HR 56 (由78下降)
- 瞳孔3 mm反應良好
- 頭痛惡化
- EVD耳珠上15 cm、CSF引流極少

模式辨認
心搏徐緩 + 脈壓增寬 + 頭痛惡化 = 庫欣三徵/即將疝出。EVD引流極少 = 檢查設定、阻塞、基準。

## 重要概念

- **蜘蛛膜下腔出血 (SAH)** — 蜘蛛膜下腔出血 — 大多由腦動脈瘤破裂導致。典型起病:thunderclap「一生最劇烈頭痛」。Hunt-Hess和WFNS分級系統指引預後。急性風險:再出血(0-1日峰值)、水腦症(EVD)、血管痙攣/延遲性腦缺血(4-14日峰值，nimodipine + HHH治療)、癲癇、低鈉血症(CSW)。
- **庫欣三徵** — 嚴重ICP升高之晚期徵象，提示腦幹疝出即將發生:心搏徐緩、脈壓增寬(收縮壓上升，舒張壓穩定或下降)、不規則呼吸(Cheyne-Stokes或apneustic)。需立即介入 — 高滲療法、過度換氣橋接、手術減壓。
- **腦室外引流 (EVD)** — 為ICP監測及CSF引流而置入側腦室之導管。零點基準耳珠(Monro孔水準)。耳珠上方cm高度決定引流閾值。永遠確認:基準、三向閥方向、震盪、引流趨勢。突然零引流可能提示阻塞、基準錯位或三向閥關向引流。

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