# 52세 대상자가 전교통동맥 동맥류 파열로 인한 3등급 지주막하 출혈이 확인되어 신경계 중환자실에 입원하였습니다. 대상자는 4시간 전에 혈관 내 코일색전술을 시행받았습니다. 현재 사정 결과는 다음과 같습니다: GCS 12점, 혈압 168/94 mmHg, 심박수 56회/분 (78회/분에서 감소), 동공 3 mm이며 반응 있음, 두통이 점차 악화되고 있습니다. 뇌실외배액관(EVD)은 이주(tragus) 위 15 cm에 설정되어 있으며 지난 1시간 동안 뇌척수액 배출량이 거의 없습니다. 간호사가 취해야 할 조치는 무엇인가? 모두 선택하시오.

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> language: ko  
> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 문제

52세 대상자가 전교통동맥 동맥류 파열로 인한 3등급 지주막하 출혈이 확인되어 신경계 중환자실에 입원하였습니다. 대상자는 4시간 전에 혈관 내 코일색전술을 시행받았습니다. 현재 사정 결과는 다음과 같습니다: GCS 12점, 혈압 168/94 mmHg, 심박수 56회/분 (78회/분에서 감소), 동공 3 mm이며 반응 있음, 두통이 점차 악화되고 있습니다. 뇌실외배액관(EVD)은 이주(tragus) 위 15 cm에 설정되어 있으며 지난 1시간 동안 뇌척수액 배출량이 거의 없습니다. 간호사가 취해야 할 조치는 무엇인가? 모두 선택하시오.

1

EVD의 영점 기준점이 이주와 일치하는지, 스톱콕이 배액 방향으로 열려 있는지 확인한다

2

대상자를 앙와위로 눕히고 침대 머리를 평평하게 하여 뇌관류압을 최대화하고 혈관연축의 위험을 감소시킵니다.

3

서맥을 고려하여 혈압과 뇌관류를 증가시키기 위해 0.9% 생리식염수 1L를 신속하게 볼루스로 투여합니다.

4

두개내압 상승을 시사하는 새로운 서맥, 맥압 상승, 두통 악화에 대해 신경외과 전문의에게 즉시 알린다

5

두개내압을 추가로 상승시킬 수 있는 흡인, 고관절 굴곡, 등척성 운동, 발살바 동작을 회피한다

6

정맥 환류 최적화를 위해 침상 머리를 30도, 경추는 중립 정렬로 유지한다

## 해설

지주막하 출혈 후 새롭게 나타난 서맥(78→56회/분), 맥압 증가(168/94, 맥압 74), 두통 악화는 쿠싱 삼징으로, 두개내압 상승의 말기 불길한 징후입니다. 핵심 조치로 (1) 즉시 신경외과 의사에게 알림, (2) EVD 설정 확인 — 배액량이 거의 없는 것은 라인 폐쇄, 이주 기준점 대비 위치 이상, 또는 잠금 장치가 잠겨 있음을 시사함, (4) 머리 침상 30도 상승 및 중립 목 자세로 정맥 환류를 최적화하되 관류 저하를 방지, (5) 두개내압을 높이는 모든 활동(발살바, 사전 산소화 없는 흡인, 고관절 굴곡, 등척성 운동 등)을 피함. 침상을 평평하게 하면(보기 2) 두개내압이 상승합니다. 1 L 결정질 용액을 빠르게 주입하면(보기 3) 목표 혈류역학 지표 없이는 뇌부종을 악화시킬 수 있으므로, 지주막하 출혈 프로토콜에서는 적절한 정상혈량 목표를 적용하고 혈관연축 발생 시 선택적으로 HHH 요법을 사용합니다.

## 심화 해설

Cushing 삼징 — 후기 ICP 징후
서맥 + 맥압 상승 + 불규칙 호흡 = 절박한 탈출. 이 단계의 개입 시간은 분 단위.

EVD 빠른 점검
1. 영점 기준 이주(Monro 공 level)
2. 스톱콕 배액 방향 열림
3. CSF 기둥은 맥박·호흡으로 진동
4. 배액량 추세 — 갑작스러운 감소 시 튜브 꼬임·기준점·폐색 점검

ICP 위생
- HOB 30°, 경추 중립
- 발살바 회피(긴장·고관절 굴곡·등척성 금지)
- 사전 산소화 후 짧은(<10초) 흡인
- 조용한 저자극 환경

오답
3: HOB 평탄 = ICP 상승.
6: 공격적 1 L 볼러스 = 뇌부종 악화 위험.

NCSBN 테마
PA — 응급 / 신경계.

## 임상 시나리오

시나리오
52세, AcomA 동맥류 파열로 SAH 등급 III, 4시간 전 혈관내 코일링, 신경계 중환자실.

현재 소견
- GCS 12
- BP 168/94 (PP 74)
- HR 56 (78에서 감소)
- 동공 3 mm 반응 양호
- 두통 악화
- EVD 이주 위 15 cm, CSF 배액 미미

패턴 인식
서맥 + 맥압 상승 + 두통 악화 = Cushing 삼징 / 임박한 탈출. 미미한 EVD 배액 = 설정·폐색·기준점 점검.

## 핵심 개념

- **거미막하 출혈 (SAH)** — 거미막하 공간 출혈 — 대부분 뇌동맥류 파열에서 발생. 전형적 발현: thunderclap "인생 최악의 두통". Hunt-Hess와 WFNS 등급 체계가 예후 가이드. 급성 위험: 재출혈(0-1일 정점), 수두증(EVD), 혈관 연축/지연 뇌허혈(4-14일 정점, 니모디핀·HHH 치료), 발작, 저나트륨혈증(CSW).
- **Cushing 삼징** — 심한 ICP 상승의 후기 징후로 뇌간 탈출 임박을 의미: 서맥, 맥압 상승(수축기 상승, 이완기 안정 또는 하강), 불규칙 호흡(Cheyne-Stokes 또는 apneustic). 즉각 개입 필요 — 고삼투 요법, 과환기 브리지, 외과적 감압.
- **외부 뇌실 배액관 (EVD)** — ICP 모니터링과 CSF 배액을 위해 측뇌실에 삽입되는 카테터. 영점 기준은 이주(Monro 공 수준). 이주 위 cm 높이로 배액 임계 결정. 항상 확인: 기준점, 스톱콕 방향, 진동, 배액 추세. 갑작스러운 영 배액은 폐색·기준점 이동·스톱콕 잠김 가능성.

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