# 看護師は、破裂前交通動脈瘤によるグレードIIIのくも膜下出血と確認され、神経科ICUに入院した52歳の患者を担当している。患者は4時間前に血管内コイリングを受けた。現在の所見：GCS 12、血圧168/94 mmHg、心拍数56（78から低下）、瞳孔3mm・対光反射あり、頭痛が徐々に悪化している。脳室ドレナージ（EVD）は耳珠上15cmに設定されており、過去1時間の髄液排液量がごく少量である。看護師がとるべき行動はどれか。該当するものをすべて選べ。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368107&lang=ja > language: ja > subject: Medical Emergencies > category: PA ## 問題 看護師は、破裂前交通動脈瘤によるグレードIIIのくも膜下出血と確認され、神経科ICUに入院した52歳の患者を担当している。患者は4時間前に血管内コイリングを受けた。現在の所見：GCS 12、血圧168/94 mmHg、心拍数56（78から低下）、瞳孔3mm・対光反射あり、頭痛が徐々に悪化している。脳室ドレナージ（EVD）は耳珠上15cmに設定されており、過去1時間の髄液排液量がごく少量である。看護師がとるべき行動はどれか。該当するものをすべて選べ。 1 EVDのゼロ基準点が耳珠と一致するか、ストップコックが排液方向に開いているかを確認する 2 患者を仰臥位にしてベッドの頭側を水平にし、脳灌流圧を最大にして血管攣縮のリスクを減らす。 3 徐脈を考慮して、血圧と脳灌流を増強するために、0.9%生理食塩水1Lを急速静注する。 4 頭蓋内圧亢進を示唆する新たな徐脈、脈圧拡大、頭痛悪化について脳神経外科医に直ちに通報する 5 頭蓋内圧をさらに上昇させ得る吸引、股関節屈曲、等尺性運動、バルサルバ動作を回避する 6 静脈還流最適化のためベッド頭部30度、頸部中立位を維持する ## 解説 破裂後くも膜下出血で新たな徐脈（78から56）、脈圧の増大（168/94、脈圧74）、悪化する頭痛は、クッシング三徴であり、頭蓋内圧亢進の晩期かつ重篤な徴候である。重要な対応：（1）直ちに脳神経外科医へ連絡する；（2）EVDの設定を確認する ― 排液量が少ないのは、ラインの閉塞、耳珠を基準とした位置の異常、または活栓が閉まっている可能性を示す；（4）ベッドの頭側を30度挙上し、頸部を正中位に保つことで、灌流を妨げずに静脈還流を最適化する；（5）頭蓋内圧を上昇させるすべての活動（バルサルバ法、前酸素化なしの吸引、股関節屈曲、等尺性運動）を避ける。ベッド水平（選択肢2）は頭蓋内圧を上昇させる。目標血行動態を定めずに1Lの晶質液を急速輸液する（選択肢3）と、脳浮腫を悪化させる可能性がある。くも膜下出血のプロトコルでは、血管攣縮が生じた場合に、控えめな正常循環血液量目標と選択的HHH療法を用いる。 ## 詳細解説 クッシング三徴 — 後期ICP徴候 徐脈 + 脈圧拡大 + 不規則呼吸 = 切迫脱出。この段階の介入時間は分単位。 EVDクイックチェック 1. ゼロ基準は耳珠(モンロー孔レベル) 2. ストップコック排液方向開放 3. CSF柱は脈・呼吸で振動 4. 排液量推移 — 急減時はチューブ屈曲・レベル・閉塞確認 ICPハイジーン - HOB 30度、頸部中立 - バルサルバ回避(怒責・股関節屈曲・等尺性禁止) - 前酸素化後の短時間(10秒未満)吸引 - 静かな低刺激環境 誤答 3:HOB水平 = ICP上昇。 6:積極的1 Lボーラス = 脳浮腫悪化リスク。 NCSBNテーマ PA — 救急 / 神経系。 ## 臨床シナリオ シナリオ 52歳、AcomA動脈瘤破裂によるSAHグレードIII、4時間前血管内コイリング、神経ICU。 現所見 - GCS 12 - BP 168/94 (PP 74) - HR 56 (78から低下) - 瞳孔3 mm反応良好 - 頭痛悪化 - EVD耳珠上15 cm、CSF排液最小限 パターン認識 徐脈+脈圧拡大+頭痛悪化 = クッシング三徴/切迫脱出。最小限のEVD排液 = 設定・閉塞・基準確認。 ## 重要概念 - **くも膜下出血 (SAH)** — くも膜下腔への出血 — 多くは脳動脈瘤破裂による。典型的発症:thunderclap「人生最悪の頭痛」。Hunt-Hess、WFNSグレードシステムが予後ガイド。急性リスク:再出血(0-1日ピーク)、水頭症(EVD)、血管攣縮/遅発性脳虚血(4-14日ピーク、ニモジピン+HHH治療)、痙攣、低ナトリウム血症(CSW)。 - **クッシング三徴** — 重度ICP亢進の後期徴候で脳幹脱出切迫を示す:徐脈、脈圧拡大(収縮期上昇、拡張期安定または低下)、不規則呼吸(Cheyne-Stokesまたはapneustic)。即時介入必要 — 高浸透圧療法、過換気ブリッジ、外科的減圧。 - **脳室外ドレーン(EVD)** — ICPモニタリングおよびCSF排液のため側脳室に留置するカテーテル。ゼロ基準は耳珠(モンロー孔レベル)。耳珠上cm高で排液閾値決定。常に確認:基準、ストップコック方向、振動、排液推移。突然の排液ゼロは閉塞・基準ずれ・ストップコック閉鎖を示唆。 ## 同じテーマの問題 - [A nurse is caring for an alert adult client with type 1 diabetes who reports tremors, swea…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360524&lang=ja) - [A 58-year-old client arrives at the emergency department with crushing substernal chest pa…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362976&lang=ja) - [A 72-year-old client is brought to the emergency department by family who report that the …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363003&lang=ja) - [A 79-year-old client is admitted from a long-term care facility with diarrhea, decreased o…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363089&lang=ja) - [A 68-year-old client is admitted to the emergency department with suspected sepsis from a …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363987&lang=ja) - [A nurse is caring for an adult client in the emergency department who is suspected to have…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363993&lang=ja) - [A nurse is teaching a 72-year-old client with chronic heart failure (reduced ejection frac…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366202&lang=ja) - [A nurse is caring for an adult client admitted with diabetic ketoacidosis. Laboratory resu…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366294&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368107&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368107&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368107&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368107&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368107&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_