# 看護師が、重度栄養失調（BMI 14.2）のため中心静脈ラインから完全静脈栄養（TPN）を受けている58歳の患者をモニタリングしている。2日目の検査値は、血清リン1.4 mg/dL（低値）、マグネシウム1.3 mEq/L（低値）、カリウム2.9 mEq/L（低値）、血糖値268 mg/dLである。TPNは処方された速度で投与されている。適切な行動はどれか？当てはまるものをすべて選べ。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368105&lang=ja > language: ja > subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions > category: PPT ## 問題 看護師が、重度栄養失調（BMI 14.2）のため中心静脈ラインから完全静脈栄養（TPN）を受けている58歳の患者をモニタリングしている。2日目の検査値は、血清リン1.4 mg/dL（低値）、マグネシウム1.3 mEq/L（低値）、カリウム2.9 mEq/L（低値）、血糖値268 mg/dLである。TPNは処方された速度で投与されている。適切な行動はどれか？当てはまるものをすべて選べ。 1 電解質異常があるため、TPN投与を中止し、耐容性に応じて通常の経口摂取に進める。 2 CLABSIを示唆する発赤、滲出、圧痛がないか毎勤務で中心静脈ライン挿入部位を観察する 3 スライディングスケールインスリン投与を開始し4時間ごとに血糖を再評価、チアミン補充を考慮する 4 重度の栄養不良を是正し、治癒のための追加カロリーを提供するために、TPN投与速度を25％増加させる。 5 リフィーディング症候群と一致する電解質異常を医師に通知しTPN点滴速度の減少を依頼する 6 プロトコルに従いリン、マグネシウム、カリウムを補充しつつ綿密な心臓モニタリングを継続する ## 解説 重度の栄養失調患者（BMI 14.2）がTPNを開始すると、リフィーディング症候群のリスクが高い。これは、炭水化物によるインスリン急増に起因する、生命を脅かすリン、マグネシウム、カリウムの細胞内移行であり、心不整脈、呼吸不全、横紋筋融解症を引き起こす。必要な対応：(1) 医師に報告し、TPNの速度を下げる（重度栄養失調患者では目標カロリーの25～50%から開始すべき）。(2) 心電図モニタリング下での積極的な電解質補充。(3) スライディングスケールインスリンによる血糖管理と、チアミン補充（高炭水化物負荷中のウェルニッケ脳症を予防するため）。(5) 毎シフトの定期的な中心ライン関連血流感染症の監視。TPN速度を上げること（選択肢4）はリフィーディングを悪化させる。TPNを急に中止し、経口自由摂取に切り替えること（選択肢1）は電解質欠乏に対処せず、カロリー必要量を満たさない可能性がある。 ## 詳細解説 リフィーディング症候群 — 致死的電解質移動 飢餓は細胞内リン/Mg/Kを枯渇。炭水化物リフィーディングがインスリン分泌急増を惹起 → リン/Mg/K細胞内移動 → 血清低値 = 不整脈、呼吸不全、横紋筋融解。 リスク因子 BMI <16、体重減少 >15%、NPO >5日、アルコール使用障害、神経性食欲不振症、長期絶食。 管理バンドル 1. ゆっくり開始(初48時間 目標カロリーの25-50%) 2. リン/Mg/K積極補充+心電図 3. チアミン100 mg初炭水化物前/同時(ヴェルニッケ予防) 4. 血糖モニタリング+インスリン 5. CLABSI監視 誤答 4:速度増加 = リフィーディング加速。 6:電解質未補正での急停止 = 危険。 NCSBNテーマ PPT — TPN / 副作用。 ## 臨床シナリオ シナリオ 58歳、重度栄養失調 BMI 14.2、1日目に中心静脈ライン TPN開始。 2日目検査 - リン 1.4 mg/dL(低) - マグネシウム 1.3 mEq/L(低) - カリウム 2.9 mEq/L(低) - 血糖 268 mg/dL(高) パターン 低リン + 低Mg + 低K + 高血糖 + 栄養失調 + 最近の炭水化物負荷 = リフィーディング症候群。 併存リスク - 中心静脈ラインのCLABSI - TPNデキストロースによる高血糖 ## 重要概念 - **リフィーディング症候群** — 栄養失調者に栄養(特に炭水化物)を再導入する際に起こる致死的代謝シフト。インスリン分泌急増がリン・マグネシウム・カリウムを細胞内に移動させ、重度低リン血症、不整脈、呼吸筋衰弱を引き起こし、チアミン枯渇時はヴェルニッケ脳症に至る。予防:目標カロリーの25-50%で開始、積極的電解質補充、リフィーディング前にチアミン100 mg。 - **TPN(完全静脈栄養)** — 中心静脈ラインを介して大量および微量栄養素を完全に提供する静脈栄養 — 消化管が必要を満たせない時に使用。構成:デキストロース、アミノ酸、脂質、電解質、ビタミン、微量元素。主なリスク:リフィーディング症候群、高血糖、CLABSI、肝機能障害、電解質不均衡。毎日の代謝モニタリングが必要。 - **CLABSI(中心静脈ライン関連血流感染)** — 中心静脈ライン挿入後48時間以上で発症するライン由来の血流感染。特徴:発熱、ライン挿入部位の発赤・滲出・圧痛、末梢とラインからの血液培養陽性。予防バンドル:手指衛生、フルバリア挿入、クロルヘキシジン皮膚消毒、毎日必要性レビュー、無菌ドレッシング交換。 ## 同じテーマの問題 - [A client is admitted to the emergency department after ingesting an unknown amount of acet…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362720&lang=ja) - [A client with chronic heart failure is prescribed metoprolol 25 mg orally twice daily. Bef…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362756&lang=ja) - [A 28-year-old client with type 1 diabetes receives regular insulin 6 units and NPH insulin…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362792&lang=ja) - [A client receives IV vancomycin 1 g every 12 hours for MRSA bacteremia. Before the next do…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362833&lang=ja) - [A client with bipolar disorder has been taking lithium carbonate 600 mg orally three times…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362894&lang=ja) - [A nurse is monitoring a client receiving a continuous IV heparin infusion for pulmonary em…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363988&lang=ja) - [A nurse is preparing to initiate a weight-based continuous IV unfractionated heparin infus…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364107&lang=ja) - [A nurse is providing discharge teaching to a 65-year-old client newly prescribed warfarin …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364872&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368105&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368105&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368105&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368105&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368105&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_