# 간호사가 심방세동이 있는 68세 대상자에게 7일 후 예정된 선택적 복강경 담낭절제술을 앞두고 브리지 항응고 요법에 대해 교육하고 있습니다. 대상자는 와파린 5 mg을 매일 복용 중이며 INR은 2.4, CHA2DS2-VASc 점수는 4점입니다. 안전한 수술 전후 관리를 위해 필수적으로 교육해야 할 사항은 무엇입니까? 해당되는 것을 모두 고르십시오.

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> language: ko  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PPT

## 문제

간호사가 심방세동이 있는 68세 대상자에게 7일 후 예정된 선택적 복강경 담낭절제술을 앞두고 브리지 항응고 요법에 대해 교육하고 있습니다. 대상자는 와파린 5 mg을 매일 복용 중이며 INR은 2.4, CHA2DS2-VASc 점수는 4점입니다. 안전한 수술 전후 관리를 위해 필수적으로 교육해야 할 사항은 무엇입니까? 해당되는 것을 모두 고르십시오.

1

수술 5일 전 와파린을 중단하여 수술일까지 INR이 1.5 미만으로 낮아지도록 한다

2

INR을 신속히 정상화하기 위해 수술 당일 아침 비타민 K 10 mg을 정주한다

3

마지막 와파린 복용 36시간 후 치료용량 에녹사파린(LMWH)을 시작하고, 마지막 LMWH 투여는 수술 24시간 이전으로 한다

4

복강경 시술이 저위험이므로 와파린을 영구적으로 아스피린 325 mg 1일 1회로 대체한다

5

지혈이 적절하면 수술 당일 저녁에 와파린을 재개하고, INR이 치료 범위에 도달할 때까지 LMWH 브리지를 계속 사용한다

6

CHA2DS2-VASc가 2점 초과이므로 뇌졸중 위험을 피하기 위해 와파린을 중단 없이 계속 복용한다

## 해설

브리지 항응고 요법은 침습적 시술을 위해 일시적으로 와파린을 중단하는 동안 혈전색전증 위험을 관리합니다. CHA2DS2-VASc 점수가 4점(중등도에서 높은 뇌졸중 위험)인 경우, 근거 기반 브리지 계획은 다음과 같습니다: (1) 수술 5일 전에 와파린을 중단하여 INR이 1.5 미만으로 낮아지도록 합니다; (2) 마지막 와파린 투여 36시간 후에 치료 용량의 저분자량 헤파린(에녹사파린 1 mg/kg 12시간 간격)을 시작하고, 수술 전 최소 24시간 전에 마지막 용량을 투여하여 LMWH가 제거되도록 합니다; (4) 수술 당일 저녁에 와파린을 재개하고 INR이 2일 연속 치료 범위에 도달할 때까지 브리지 LMWH를 지속합니다. 와파린을 계속 복용하면(6번 선택지) 복강경 수술 중 주요 출혈 위험이 발생합니다. 비타민 K 10 mg 정맥 주사(2번 선택지)는 며칠간 와파린 저항성을 유발합니다. 만성 와파린을 아스피린으로 전환하는 것(4번 선택지)은 전기생리학적 상담 없이는 부적절합니다.

## 심화 해설

Bridge Anticoagulation 논리
와파린 중단 중 뇌졸중 위험 > LMWH 브리지 출혈 위험 → CHA2DS2-VASc 중-고위험에 브리지.

표준 일정
- 수술 -5일: 와파린 중단
- -3일: 치료용량 LMWH 시작 (마지막 와파린 후 36시간)
- -1일: 마지막 LMWH 수술 24시간 전
- 수술일: INR <1.5 — 수술
- 수술일 저녁: 와파린 재개
- +1일~: INR 치료 범위 2일 도달까지 LMWH 지속

오답 풀이
3: 와파린 수술 중 지속 = 출혈 위험.
5: IV 비타민 K = 와파린 저항.
6: 전문의 자문 없이 아스피린 전환 = 잘못된 범위.

NCSBN 테마
PPT — 부작용 / 출혈·응고.

## 임상 시나리오

시나리오
68세, 심방세동, 와파린 5 mg 1일 1회, 7일 후 선택적 복강경 담낭절제술 예정.

위험
- INR 2.4
- CHA2DS2-VASc 4점(중-고위험)

계획
- LMWH로 bridge anticoagulation
- 수술 5일 전 와파린 중단
- 수술 24시간 전까지 치료용량 에녹사파린
- 수술 당일 저녁 와파린 재개

## 핵심 개념

- **Bridge anticoagulation** — 수술 전후 기간에 경구 항응고제(와파린)를 단기 작용 비경구 항응고제(LMWH 또는 UFH)로 대체하여 혈전색전증과 출혈 위험을 모두 최소화하는 전략. 중-고 뇌졸중 위험(AF에서 CHA2DS2-VASc ≥4) 또는 최근 VTE(<3개월)에 적응. 저위험 환자에게는 불필요.
- **CHA2DS2-VASc** — 비-판막성 심방세동 뇌졸중 위험 점수: CHF(1), HTN(1), 75세 이상(2), DM(1), 뇌졸중/TIA(2), 혈관 질환(1), 65-74세(1), 여성(1). 남성 ≥2점 또는 여성 ≥3점 → 만성 항응고 적응.
- **LMWH (에녹사파린)** — 저분자량 헤파린 — 예측 가능한 약동학, PTT 모니터링 불필요. 치료용량 1 mg/kg 피하 q12h. 마지막 투여는 수술 24시간 전(청소를 위해). 신부전이나 극단적 체중에서 anti-Xa 모니터링. 역전: 프로타민(불완전).

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