# 看護師は、7日後に待機的腹腔鏡下胆嚢摘出術を予定している68歳の心房細動患者に、周術期の安全な管理のためにブリッジ抗凝固療法について指導している。患者はワルファリン5mgを毎日服用しており、INRは2.4、CHA2DS2-VAScスコアは4である。周術期管理に重要な指導項目はどれか。当てはまるものをすべて選べ。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368103&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PPT

## 問題

看護師は、7日後に待機的腹腔鏡下胆嚢摘出術を予定している68歳の心房細動患者に、周術期の安全な管理のためにブリッジ抗凝固療法について指導している。患者はワルファリン5mgを毎日服用しており、INRは2.4、CHA2DS2-VAScスコアは4である。周術期管理に重要な指導項目はどれか。当てはまるものをすべて選べ。

1

手術5日前にワルファリンを中止して手術日までにINRを1.5未満に低下させる

2

INRを迅速に正常化するため手術当日朝にビタミンK 10 mgを静脈内投与する

3

最後のワルファリン投与の36時間後に治療量エノキサパリン(LMWH)を開始し、最後のLMWH投与は手術の少なくとも24時間前にする

4

腹腔鏡手術は低リスクなのでワルファリンをアスピリン325 mg 1日1回に永久に変更する

5

止血が十分なら手術当日夜にワルファリンを再開し、INRが治療域に達するまでブリッジLMWHを継続する

6

CHA2DS2-VAScが2点超のため、脳卒中リスクを避けるためワルファリンを中断せず続ける

## 解説

ブリッジ抗凝固療法は、侵襲的処置のためにワルファリンを一時中断する間の血栓塞栓症リスクを管理する。CHA2DS2-VAScスコア4（中等度から高度の脳卒中リスク）の場合、エビデンスに基づくブリッジング計画は以下の通りである：(1) 手術5日前にワルファリンを中止し、INRが1.5未満になるようにする；(2) 最後のワルファリン投与から36時間後に治療量の低分子量ヘパリン（エノキサパリン 1mg/kg 12時間ごと）を開始し、手術の少なくとも24時間前に最終投与を行い、LMWHのクリアランスを確保する；(4) 手術当日の夕方にワルファリンを再開し、INRが2日連続で治療域に達するまでブリッジング低分子量ヘパリンを継続する。ワルファリンの継続（選択肢6）は腹腔鏡手術中に大出血のリスクをもたらす。ビタミンK 10mgの静注（選択肢2）は数日間ワルファリン抵抗性を引き起こす。慢性期のワルファリンをアスピリンに切り替えること（選択肢4）は、電気生理学の専門医の相談なしには不適切である。

## 詳細解説

ブリッジ抗凝固の論理
ワルファリン中断中の脳卒中リスク > LMWHブリッジの出血リスク → CHA2DS2-VASc中-高リスクでブリッジ。

標準スケジュール
- 術前-5日:ワルファリン中止
- -3日:治療量LMWH開始(最後のワルファリンから36時間後)
- -1日:最後のLMWHは術前24時間
- 術日:INR <1.5 — 手術
- 術日夜:ワルファリン再開
- +1日~:INR治療域2日達成までLMWH継続

誤答解説
3:ワルファリン継続のまま手術 = 出血リスク。
5:静脈内ビタミンK = ワルファリン抵抗性。
6:専門医コンサルなしのアスピリン変更 = 範囲外。

NCSBNテーマ
PPT — 副作用 / 出血・凝固。

## 臨床シナリオ

シナリオ
68歳、心房細動、ワルファリン5 mg 1日1回、7日後に予定的腹腔鏡下胆嚢摘出術予定。

リスク
- INR 2.4
- CHA2DS2-VASc 4点(中-高リスク)

計画
- LMWHでブリッジ抗凝固
- 術前5日でワルファリン中止
- 術前24時間まで治療量エノキサパリン
- 術日夜にワルファリン再開

## 重要概念

- **ブリッジ抗凝固療法** — 周術期に経口抗凝固薬(ワルファリン)を短時間作用の非経口抗凝固薬(LMWHまたはUFH)で置換し、血栓塞栓症と出血リスクの両方を最小化する戦略。中-高脳卒中リスク(AFでCHA2DS2-VASc ≥4)または最近のVTE(<3か月)に適応。低リスク患者には不要。
- **CHA2DS2-VASc** — 非弁膜症性心房細動の脳卒中リスクスコア:CHF(1)、HTN(1)、75歳以上(2)、DM(1)、脳卒中/TIA(2)、血管疾患(1)、65-74歳(1)、女性(1)。男性 ≥2点または女性 ≥3点 → 慢性抗凝固適応。
- **LMWH(エノキサパリン)** — 低分子ヘパリン — 予測可能な薬物動態、PTTモニタリング不要。治療量1 mg/kg皮下q12h。最後の投与は手術24時間前(クリアランスのため)。腎不全や極端な体重ではanti-Xaモニタリング。リバース:プロタミン(不完全)。

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