# 一位 60 歲患有慢性酒精使用障礙的個案，在最後一次飲酒後 36 小時被送入急診。個案有粗大震顫、大量出汗和視幻覺。生命徵象為血壓 170/100 mm Hg、心率 122 次/分、體溫 38.0°C (100.4°F)；CIWA-Ar 分數為 22。護理師應立即執行哪些優先處置？請選出所有適用項目。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368099&lang=zh-tw > language: zh-TW > subject: Crisis Intervention > category: PSI ## 題目 一位 60 歲患有慢性酒精使用障礙的個案，在最後一次飲酒後 36 小時被送入急診。個案有粗大震顫、大量出汗和視幻覺。生命徵象為血壓 170/100 mm Hg、心率 122 次/分、體溫 38.0°C (100.4°F)；CIWA-Ar 分數為 22。護理師應立即執行哪些優先處置？請選出所有適用項目。 1 執行癲癇防範措施，包括低床、床欄加墊、備妥抽吸設備及密切觀察 2 將個案單獨安置在光線昏暗的房間，並避免頻繁再定向以減少刺激 3 立即給予醫囑的非腸道 thiamine，且不延遲低血糖所需的葡萄糖 4 當個案能可靠地回答時，每 1 到 2 小時重新評估 CIWA-Ar 分數與生命徵象 5 立即給予醫囑的 IV lorazepam 以治療戒斷，並降低癲癇發作與戒斷性譫妄的風險 6 維持密切觀察，並在個案狀況允許時評估自殺與自傷風險 ## 解析 此個案有嚴重的酒精戒斷，伴隨明顯的自律神經亢奮及幻覺。立即給予醫囑的 benzodiazepine，因為 benzodiazepine 是第一線治療，可降低癲癇及戒斷性譫妄的風險（選項 5）。立即給予腸道外硫胺素，但若低血糖需要葡萄糖，勿延遲給予葡萄糖；硫胺素與葡萄糖可以任何順序或同時給予（選項 3）。使用頻繁的生命徵象及症狀重新評估來引導依方案給藥，同時個案能可靠地參與；若譫妄妨礙可靠的 CIWA-Ar 反應，則使用客觀的譫妄量表（選項 4）。建立癲癇防範措施及密切觀察（選項 1）。在個案狀況允許時盡快評估自殺及自傷風險，因為幻覺、情緒症狀及判斷力受損可能增加立即的安全風險（選項 6）。安靜、低刺激的環境是適當的，但房間應光線充足，且個案應接受頻繁的再定向；在昏暗光線下隔離可能加重錯誤知覺（選項 2）。 ## 深入解析 酒精戒斷 — 分期時間軸 1. 輕度(6-12小時): 震顫、焦慮、頭痛、失眠 — CIWA-Ar 0-9 2. 幻覺期(12-24小時): 視覺/觸覺/聽覺幻覺，意識清楚 3. 戒斷癲癇(24-48小時): grand mal 癲癇，3-5% 4. DT(48-96小時): 自律神經亢進 + 意識改變 + 幻覺 — 死亡率 5-15% CIWA-Ar 分數與用藥 0-9 輕度: 監測 10-14 中度: BZD 視需要 15-19 重度: BZD 排程 20以上 極重度: 高劑量 BZD + 1:1觀察，考慮 ICU 硫胺先於葡萄糖 對營養不良 AUD 病人，葡萄糖輸液前先給 thiamine 100 mg IV — 葡萄糖會耗盡殘餘硫胺並誘發 Wernicke-Korsakoff 記憶法 "BZD before brain damage; 硫胺 before 糖" ## 臨床情境 情境 60 歲、慢性 AUD，最後飲酒 36 小時，急診部。粗大震顫、發汗、視覺幻覺、HR 122、BP 170/100、T 38.0°C、CIWA-Ar 22。重度戒斷 — DT 即將發生。 優先順序 1. ABC 穩定化 2. Lorazepam IV 立即 — 首選 3. Thiamine 100 mg IV → D5NS 4. q1-2h CIWA-Ar 再評估 5. 癲癇與自殺預防 應避免 - 昏暗房間(幻覺惡化) - 單獨葡萄糖(誘發 Wernicke) - 環境未調整 - 漏掉自殺評估 ## 重要概念 - **CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revised)** — 經驗證之 10 項酒精戒斷評估工具(0-67 分)。評估噁心/嘔吐、震顫、發汗、焦慮、躁動、觸覺/聽覺/視覺障礙、頭痛及定向感。分數 15 以上 = 重度戒斷需排程 BZD 與密集監測; 20 以上 = 考慮 ICU。 - **震顫譫妄 (Delirium Tremens, DT)** — 最後飲酒後 48-96 小時發生之重度酒精戒斷症候群。特徵為自律神經亢進(心搏過速、高血壓、體溫升高、發汗)與意識改變、幻覺、震顫。死亡率 5-15%，需 ICU 等級監測、高劑量 BZD、1:1 觀察。 - **韋尼克氏腦病 (Wernicke Encephalopathy)** — 急性硫胺(維生素 B1)缺乏腦病。經典三聯徵: 眼肌麻痺、共濟失調、意識混亂。常見於營養不良酒精依賴病人; 投予葡萄糖可能耗盡殘餘硫胺並誘發此症候群 — 故任何含 dextrose 之輸液前須先投予 thiamine 100 mg IV/IM。未治療進展為 Korsakoff 症候群(永久性短期記憶喪失)。 ## 相同主題題目 - [A nurse is admitting a 32-year-old client to an inpatient mental health unit with a diagno…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360525&lang=zh-tw) - [A 28-year-old client with schizophrenia is admitted to the inpatient psychiatric unit. The…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363668&lang=zh-tw) - [A nurse is admitting an adult client to an inpatient behavioral health unit for active sui…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363995&lang=zh-tw) - [A nurse is admitting a 22-year-old client to the inpatient psychiatric unit after a suicid…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364123&lang=zh-tw) - [A nurse is caring for an adult client newly admitted to the inpatient psychiatric unit who…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366332&lang=zh-tw) - [A 38-year-old client comes to the emergency department voluntarily reporting intrusive vio…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368141&lang=zh-tw) - [A client with major depressive disorder quietly states, "I don't see the point in going on…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368299&lang=zh-tw) - [A psychiatric inpatient is pacing, shouting, and clenching the fists, and the nurse identi…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368323&lang=zh-tw) ## 以其他語言閱讀 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368099&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368099&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368099&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368099&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368099&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw) _僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_